04.08.2076
D/KP/VI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN DIAGNOSA ARTHRITIS PSORIASIS
BAB I
PENDAHULUAN
A.LATAR BELAKANG
Sekitar 7% dari penderita penyakit psoriasis mengalami penyakit radang sendi. Biasanya arthritis terjadi setelah terlihat adanya lesi-lesi pada kulit tetapi dapat juga timbul sebelum atau pada saat yang bersamaan dengan timbulnya lesi kulit. Perbandinga atara pria dan wanita penyakit ini hamper seimbang. Arthritis Psoriasis merupakan penyakit peradangan pada sendi, sehinga sendi terasa nyeri, bengkak dan kuku, mirip gejala rematik. Pada tahap ini penderita harus segera ditolong agar sendi-sendinya tidak sampai keropos.
BAB II
TINJAUAN TEORI
DEFINISI
Arthritis Psoriasis adalah suatu peradangan sendi (arthritis) yang terjadi pada orang-orang yang menderita psoriasis pada kulit atau kuku. Penyakit ini mirip dengan arthritis rematoid, tetepi tadak menghasilkan antibodi sepesifik seperti halnya arthritis rematoid.
ETIOLOGI
Penyebab tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan factor genetic. Biasanya penderita psoriasis memiliki kemungkinan yang besar untuk menderita arthritis. Psoriasis merupakan kelainan kulit menahun yang sering ditemukan, yang menyebabkan timbulnya bercak-bercak merah dikulit. Sekitar 1 diantara 20 penderita psoriasis akan menderita arthritis. Pada sekitar 75%kasus, arthritis didahului oleh psoriasis penyakit ini bisa timbul dalam berbagai bentuk. Arthritis biasanya bersifat berat dan biasanya menyerang jari-jari tangan dan tulang belakang. Jika melibatkan tulang belakang, maka gejalanya akan lebih banyak menyerupai ankilosing spondiliti
GEJALA
Gejalanya berupa : Kelainan kuku atau lesi kulit karena psoriasis (kulit menjadi bersisik-sisik kemerahan dan terjadi penebalan, bisa disertai kuku yang berlubang),Pembengkakan dan nyeri persendiaan (arthritis), biasanya pada persendian jari tangan dan jari kaki, tetapi bisa juga pada persendian lainnya,Nyeri pergelangan tangan, nyeri lutut, nyeri pinggul, nyeri siku, nyeri pergelangan kaki,Nyeri dan pembengkakan pada trempat persambungan tendo dengan tulang, mungkin melibatkan tendo Achile
MANISFESTASI KLINIS
Arthritis psoriasis paling sering timbul sebagai peradangan yang hanya menyerang beberapa asemetris yang hanya menyerang beberapa sendi perifer pada suatu waktu tertentu. Sendi-sendi distal dari tangan dan kaki adalah sendi-sendi yang paling yang paling sering terserang. Tetapi sendi-sendi lain pun dapat terserang, termasuk semua persendian pada tangan, kaki, lutut, dan panggul. Ada kecenderungan aktivitas arthritis ini berubah-ubah sesuai dengan jenis psoriasisnya, terutama pada psoriasis yang melibatkan kuku. Artritis psoriasis dapat timbul sebagai arthritis yang simetris sehingga menyerupai arthritis rheumatoid atau dapat menyerupai arthritis mutilans apabila semua sendi diresopsi lagi dengan sempurna, atau sebagai spondilitis yang serupa dengan spondilitis ankilosars. Arthritis psoriasis umumnya kurang menimbulkan kecacatan bila dibandingkan dengan arthritis rheumatoid.
Temuan Laboratorium dan Radiologi
Tidak ada uji laboratorium spesifik untuk artritis psoriatik. Laju endap darah dapat meningkatkan selama fase akut penyakit. Antigen HLA-B27 ditemukan positif pada sekitar 20% pemeriksaan. Hasil ini dapat meningkat menjadi 50% positif apabila juga penderita mengalami peradangan pada sakroiliaka.
Gambaran Radiologi pada tahap awal biasanya normal. Suatu cirri khas yang tepat pada tahap lanjut adalah tanda-tanda pensil di dalam mangkok terhadap erosi pada ujung distal falang proksimal sehingga menjadi agak runcing ujungnya dan pertumbuhan tulang berlebihan pada ujung proksimal falang distal dimana terdapat insesi tendon.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan arthritis psoriasis adalah aspiri atau obat-obatan aanti radang non-steroid dalam dosis yang tepat. Tindakan ini digabung dengan penatalaksanaan lesi kulit. Kortikosteroid biasanya tidak dipakai karena harus diberikan dalam dosis besar sehingga timbul efek samping yang tak dapat diterima. Terapi obat-obatan dari gologan emas dan imonosupresif. Obat-obat ini hanya diberikan untuk kasus-kasus yang berat tidak berespons terhadap bentuk terapi lainnya.
Pengobatan janka panjang memerlikan pendekatan multifokal yang meliputi terapi fisik, perubahan aktivitas hidup sehari-hari dan kadang-kadang perawatan dirumah sakit dan pembedahan. Kebanyakan penderita arthritis psoriasis tidak memerlukan intervensi medis yang ekstensif. Penderita kali ini cukup sering mengalami periode remisi dan berlangsung selama beberapa bulan.
PENGOBATAN
Obat anti peradangan non-steroid atau salisilat diberikan untuk mengurangi nyeri dan peradangan sendi. Beberapa obat yang efektif untuk pengobati penyakit ini. Diantaranya adalah senyawa emas, methotrexate, clorosporin dan sulfasalazine. Kadang steroid disuntikan langsung kepersendiaan yang terkena. Obat lainnya adalah etretina, yang biasanya efektif pada kasus yang berat tetapi memiliki efek samping yang serius, karena bisa menyebabkan kelainan bawaan sehingga tidak boleh diberikan kepada wanita hamil.
Etretina memetap di dalam tubuh dalam jangka waktu yang lama, karena itu wanita sebaiknya tidak hamil selama pengobatan atau minimal 1tahun selama pemakaian obat dihentikan. Kombinasi metotreksat per-oral dengan pengobatan sinar ultraviolet (PUVA), bisa mengurangi gejala kulit dan peradangan pada tulang kecuali tulang belakang. Jarang perlu dilakukan pembedahan untuk memperbaiki atau mengganti persendiaan yang terkena. Untuk meningkatkan mobilitas persendiaan, dilakukan latihan khusus untuk persendian yang terkena. Atau bisa juga digunakan terapi panas dan dingin maupun hidroterapi. Prognosis untuk artritis psoriatic biasanya lebih baik dibandingkan dengan artritis rematoid, karena sendi yang terkena lebih sedikit dan penyakitnya seringkali bersifat ringan. Terapi persendiaan bisa mengalami kerusakan yang hebat.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
1. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakuka pada hari …tanggal …jam …diruang …
1. BIODATA
a. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Tempat tanggal lahir : Yogyakarta, 1 April 1972
Umur : 39 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Imogiri
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMU
No. CM : 1.09.08.54
Dx. Medis : Artritis Psoriasis
Tanggal masuk RS : 6 Januari 2011
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Tempat tanggal lahir : Yogyakarta, 02 September 1966
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl.Imogiri
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : Sarjana
Hubungan dengan klien : Suami klien
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama
Nyeri pada sendi
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Nyeri pada persendian biasanya persendiaan jari tangan,jari kaki, pergelangan tangan,nyeri lutut, nyeri pinggul, nyeri pergelangan kaki, nyeri siku, nyeri pergelangan kaki disertai dengan kelainan kuku atau lesi kulit psoriasis( kulit menjadi bersisik, kemerahan dan terjadi penebalan) dan pembengkakan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien tidak pernah menderita penyakit seperti ini
d. Riwayat kesehatan Keluarga
Tidak ada penyakit menular dan menurun dalam anggota pasien
e. Riwayat Kesehatan Lingkungan
-
3. POLA FUNGSI KESEHATAN (Gordon)
a. Persepsi terhadap kesehatan
Bahwasanya sakit adalah suatu rasa tidak enak yang membuat menjadi tidak nyaman,pasien tidak mengkonsumsi atau mengkonsumsi alcohol.
b. Pola aktivitas latihan
Aktivitas
0
1
2
3
4
Mandi
ü
Berpakaian
ü
Eliminasi
ü
Ambulansi
ü
Makan
ü
Keterangan:
0: Mandiri
1: Alat Bantu
2: Dibantu orarng lain
3: Dibantu orang lain dan alat
4: tergantung total
c. Pola istirahat tidur
Pola tidur mengalami gangguan karena nyeri persendian
d. Pola nutrisi metabolic
Pola metabolit tidak ada ganguan
e. Pola eliminasi
Tidak ada ganguan pada pola eliminasi
f. Pola kognitif perceptual
· Status mental : sadar
· Bicara : normal
· Pendengaran : tidak ada gangguan
· Penglihatan : tidak ada gangguan
· Vertigo : tidak ada
g. Pola konsep diri
Harga diri : terganggu karena penyakit yang dideritanya
Ideal diri : tidak terganggu
Identitas diri : tidak terganggu
Gambaran diri : tidak terganggu
Peran diri : terganggu , tidak bisa melakukan perannya secara penuh
h. Pola koping
Setiap ada masalah klien selalu mendiskusikan dengan suami dan keluarganya.
i. Pola seksual reproduksi
Tidak dapat melakukan hubungan dengan suaminya karena sakit yang dideritanya
j. Pola peran dan hubungan
Hubungan pasien dengan anggota keluarga, masyarakat sekitar baik tidak ada permusuhan.
k. Pola nilai dan kepercayaan
pasien beragama islam
4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : lemah
Kesadaran Umum: Composmetis
GCS :
Respon motorik : 4
Respon verbal : 5
Respon mata : 4
13
b. Tanda-tanda vital
· Suhu : 37,5 ˚C)
· Nadi : 80×/mnt)
· TD : 120/70mmHg
· Pernapasan : 24 x/mnt
c. Pemeriksaan Head to Toe
· Kepala
Bentuk mescocepal, tidak berketombe, tidak ada perabangan/lesi
· Rambut
Rambut panjang, hitam, tidak mudah rontok, lebat dan distribusi rambut menyebar
· Wajah
Bentuk oval, simetris
· Mata
Bentuk bulat, tidak menggunakan kaca mata
- Konjungtiva : berwarna merah muda
- Pupil : isokor
- Skelera : bening
- Iris : coklat
- Kelopak mata : cekung
· Hidung
Bentuk simetris, lubang hidung tidak terdapat secret dan penyumbatan, fungsi pembauan baik.
· Telinga
Bentuk simetris, tidak ada cairan yang keluar, tidak ada pendarahan, lubang telinga bersih, fungsi pendengaran baik.
· Mulut
Bibir tampak lembab, tidak terdapat stomatitis, gusi dan mulut bersih, gigi lengkap dan mampu untuk menelan.
· Leher
Warna sama seperti kulit sekitarnya, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada lesi
· Dada
- Inspeksi : bentuk simetris, pergerakan kanan dan kiri simertris
- Palpasi : ictus cordis Auskultrasi vesikuler
· Abdomen
- Inspeksi : tidak ada benjolan pada abdomen
- Auskultasi : bising usus hiperaktif 17-21 x/mnt
- Perkusi : adanya suara tympani
- Palpasi : tidak ada nyeri epigastrium
· Genetalia
Genetalia tampak bersih
· Ekstermitas Pergerakan kaki dan tangan baik yang kiri dan yang kanan tidak terkoordinasi dengan baik.
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
ü Sinar X dari sendi yang sakit : Menunjukkan pembengkakan pada jaringan lunak, erosi sendi dan oesreoporosis dari tulang yang berdekatan(perubahan awal) berkembang menjadi formasi kusta tulang, memperkecil jarak sendi dan subluksosio. Perubahan oesteoartristik yang terjadi secara bersamaan.
ü Scan radionuklida : identifikasi peradangan sinovium.
ü Antroskopi langsung: Visualisasi dari area yang menunjukkan iregulasi/degenerasi tulang pada sendi
ü SDP : Meningkatkan pada waktu inflamasi
ü JDL : umumnya menunjukkan anemia sedang
ü Biopsy membrane sinovisual : menunjukan perubahan inflamasi dan perkembangan panas.
6. TERAPI
ü Preparat emas oral (auranofin)
ü Etertinate
ü Metroksal
ü Sinar UVA atau UVB dengan preparat topical terbatubara (terapi Goe Ckerman)
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Data Fokus :
a. Data obyektif :
- Nyeri pada persendian biasanya: nyeri pergelangan tangan, nyeri lutut, nyeri pinggul, nyeri siku, nyeri pergelangan kaki
- Kelainan kuku
- Psoriasis (Kulit bersisik-sisik, kemerahan,Penebalan kukit, kuku berlubang)
- Pembengkakan pada tempat persambungan tendo dengan tulang
- Lesi kulit / ulkus
- Gangguan gerak
- Kekakuan sendi
- Pergerakan terbatas
- Pasien lemah
- Gangguan tidur
2.Analisa Data
No
SYMPTOM
ETIOLOGI
PROBLEM
1.
Do:
- Nyeri persendian
- Pembengkakan sendi
Agen cedera biologis
Nyeri akut
2.
Do:
- Gangguan gerak
- Kekakuan sendi
Kekakuan sendi atau kontraktur
Kerusakan mobilitas fisik
3.
Do:
- Mengeluh susah tidur
- Nyeri pada persendian
Nyeri pada persendian
Gangguan pola tidur
4.
Do:
- Perawatan diri dibantu orang lain
Nyeri
Kurang perawatan diri
5.
Do:
- Kelainan kulit
- Kulit bersisik-sisik
- Kulit memerah
- Penebalan kulit
Reaksi inflamasi
Kerusakan integritas kulit
6.
Do:
- gangguan gerak
- aktivitas dibantu orang lain
- pergerakan terbatas
- lemah
Tiram baring atau imobilisasi
Intoleransi aktivitas
7.
Do:
- Harga diri pasien terganggu karena penyakit yang diderita
Perubahan perkembangan
Gangguan citra tubuh
Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Masalah
1) Nyeri akut b.d agen cedera biologis
2) Kerusakan mobilitas fisik b.d kekakuan sendi atau kontraktur
3) Gangguan pola tidur b.d nyeri
4) Kerusakan integritas kulit b.d Reaksi inflamasi
5) Kurang perawatan diri b.d nyeri
6) Intoleransi aktivitas b.d Tiram baring atau imobilisasi
7) Gangguan citra tubuh berhubungan b.d perubahan perkembangan
3. INTERVENSI
Tgl/jam
No.DX
TUJUAN
INTERVENSI
1.
Setelah dilakukan tindakan kererawatan selama …x 24jam, diharapkan nyeri berkurang dengan KH:
PAIN LEVEL (2102)
210201 Ps dapat melaporkan nyeri
210203 Ps dapat mengetahui frekuensi nyeri
21020 Ps dapat memantau lama dan episode nyeri
210206 ekspresi wajah tampak rileks
210209 ketegangan otot kurang
1. Sangat dianjurkan/ dilakukan
2. banyak dianjurkan / dilakukan
3. Cukup dianjurkan / dilakukan
4. Sedikit dianjurkan/dilakukan
5. Tidak dilakukan/ dilakukan
PAIN MANAGEMENT (1400)
- Tunjukan perkiraan nyeri secara menyeluru untuk( lokalisasi nyeri, karakteristik, frekuensi, durasi dari nyeri)
- Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyebab nyeri, lama nyeri antisipasi ketidak nyamanan dari prosedur
- Tentukan frekuensi yang membuat pasien merasa nyaman dan lakukan pemantauan
- Observasi tanda-tanda isyarat nonverbal yang menyebabkan ketidak nyamanan terutama pasien yang tidak dapat berkomunikasi
- Control factor lingkungan yang menyebabkan pasien tidak nyaman( ruangan, suhu, berisik, lampu)
- Tingkat isirahat secara adekuat
- Berika pertolongan untuk nyeri dengan analgesik
2.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24 jam, diharapkan mobiloitas fisik pasien tersebut terbatasi dengan dengan KH:
MOBILITY LEVEL (0208)
020801 Ps menunjukkan keseimbangan
020808 Ps menunjukan posisi tubuh yang baik
020803 Ps mampu mengerakkan otot
020804 Ps mampu mengerakkan sendi
020805 Ps menunjukkan dapat untuk pindah
1.tergantung tidak mengikut sertakan
2. membutuhkan bantuan orang lain dan alat
3. membutuhkan bantuan orang lain
4. sendiri dengan bantuan alat
5. mandiri
EXERCISE THERAPHY : JOINT MOBILITY (0224)
- Tentukan batas pergerakan sendi dan pengaruh pada fungsinya
- Monitor/pantau lokasi dari ketidak nyamanan nyeri selama pergerakan/ aktivitas
- Bantu pasien memposisikan tubuhnya untuk pergerakan sendi secara aktif/pasif
- Anjurkan latihan aktifitas ROM secara teratur, tentykan jadwal
- Bantu pasien untuk mengembangkan jadwal untuk latihan ROM aktif
- Kolaborasi dengan ahli terapi fisik pada perkembangan problem latihan
3.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama..x24 jam,diharapkan gangguan tidur pasien teratasi dengan Kh:
SLEEP(0004)
000401 Ps dapat menunujukkan waktu dari tidur
000402 Ps dapat mengabsorbsiasi waktu dari tidur
000403 Ps dapat menunjukakn pola tidur
000404 Ps tidur sesuai kualitas tidur
000407 Ps dapat tidur rutin
1.banyak sekali kompromi
2. Banyak kompromi
3. Sedang atau cukup kompromi
4. Sedikit kompromi
5. Tidak ada komprom
SLEEP ENCHACEMENT (1850)
- Tentukan pola tidur atau aktivitas pasien
- Perkirakan tidur pasien secara teratur
- Tentukan atau jelaskan tidur yang adekuat selama sakit
- Monitor pola tidur ps dan lamanya waktu tidur ps
- Pantau adanya kelelahan dari aktvitas selama sakit
- Atur lingkungan ( cahaya, suhu, tempat tidur) untuk menambah jam tidur pasien
- Naikkan dan tambahkan waktu tidur pasien
4.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24 jam, diharapkan pasien mampu melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri dengan KH:
SELF –CARE: ACTIVITES OF DAILLY LIVING (0300)
030002Ps mampu berpakaian secara mandiri
030001Ps mampu makan secara mandiri
030003Ps mampu buang air besar
030004Ps mampu mandi secara mandiri
030006Ps manpu melakukan kebersihan diri secara mandiri
1. tergantung total
2. dibantu orang lain dan alat
3. dibantu orang lain
4. mandiri dibantu dengan alat
5. mandiri
SELF-CARE : ASISTENCI (1800)
- Kaji kemampuan ps untuk merawat diri secara mandiri
- Kaji kebutuhan ps dalam kebersihan diri dan berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan perawatan rambut atau kuku atau kulit/dengan gosok gigi
- Tetapkan sebuah rutinitas untuk aktivitas perawatan diri
- Bantu ps untuk menerima ketergantungan kebutuhannya
- Pertimbangkan umur ps ketika aktivitas perawatan diri
- Sediakan bantuan sampai ps mampu melakukan perawatan secara mandiri
5.
Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24jam diharapkan resiko integritas kulit teratasi dengan KH:
RESIKO CONTROL (1902)
190201Ps menyatakan resiko
190202Ps dapat memantau perilaku pribadi terhadap factor resiko
190204Ps dapat mengembangkan strategi untuk mengontrol resiko secara efektif
19020Ps dapat mengontrol resiko dengan strategi yang dibutuhkan
1.tidak pernah menunjukan
2. jarang menunujukkan
3. kadang- kadang menunujukkan
4. sering menunujukkan
5. terus menerus menuujukkan
SKIN SURVEILLANCE (3590)
- Obsevasi ekstermitas untuk warna, kehangatan nadi, tekstur,udema dan luka
- Periksa kulit dan membrane mukosa untuk kemerahan, kehangatan ekstermitas awal drainaase
- Monitor kulit untuk area kerusakan
- Pantau untuk sumber untuk tekanan dan pergeseran
- Pantau adanya infeksi, terurtama area udema
- Monitor warna kulit
- Monitor temperature kulit
- Catat adanya perubahan kulit dan membrane mukosa
6.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24jam diharap pasien dapat melakukan aktivitas secara mandiri dengan KH:
ACTIVITY INTOLERACE (0005)
000501Saturasi 02 dibantu dalam respon aktivitas
000513Mengukur perasaan IER dibantu dalam respon aktivitas
000503laporkan aktivitas sehari-hari
1.banyak atau luar biasa (kompromi)
2. banyak (kompromi)
3. sedang atau cukup (kompromi)
4. sedikit (kompromi)
5. tidak ada (kompromi)
THERAPI ACTIVITY (4310)
- Menentukan komitmen pasien untuk frekuensi atau nilai aktivitas
- Membantu pasien untuk mengurangi tingkat aktivitas
- Membantu pasien untuk mengembangkan motivasoi sendiri
- Bantu pasien untuk mencapai transportasi untuk aktivitas yang sesuai
- Bantu pasien untuk mengenal dan mencapai jalan tepat menghendaki atau membutuhkan untuk keinginan menjadi aktivitas
7.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24jam, diharap harga diri pasien dapat teratasi dengan KH:
BODY IMAGE (1200)
120001Pasien dap[at menerima gambaran dalam diri sendiri
120002Mampu menyesuaikan antara realitas diri, pengajian diri
120003Dapat mengdeskrepsikan pengaruh bagian tubuh
120005Dapat puas dengan penampilan tubuh
120006Dapat puas dengan fungsi tubuh
12000Dapat menyesuaikan diri untuk perubahan penampilan fisik
1.tidak pernah positif
2.jarang positif
3. kadang-kadang positif
4. sering positif
5. terus-menerus positif
BODY IMAGE ENCHACEMENT (9220)
- Tentukan gambaran diri tentang harapan diri pasoien dan dasar pada taraf perkembangan
- Gunakan antisipasi ppetunjuk untuk mempersiapkan pasien untuk mengubah gambaran diri
- Tentukan apakah perubahan fisik mempengaruhi citra tubuh pasien
- Bantu pasien untuk menentukan tingkat perubahan actual pada tubuh atau batas fungsional
- Monitor apakah pasien dapat melihat perubahan pada bagian tubuhnya
- Identifikasi strategi koping
- Bantu pasien untuk menentukan pengaruh terhadap persepsi dalam mengungkapkan perasaan
BAB IV
PENUTUP
1. KESIMPULAN
Arthritis Psoriasis adalah suatu peradangan sendi (arthritis) yang terjadi pada orang-orang yang menderita psoriasis pada kulit atau kuku. Penyakit ini mirip dengan arthritis rematoid, tetepi tadak menghasilkan antibodi sepesifik seperti halnya arthritis rematoid. Penyebab atritis psoriatis tidak diketahui, tetapi diduga melibatkan factor genetic.
DAFTAR PUSTAKA
Santoso Budi.2005.Panduan Diagnosa kererawatan Nanda. PRIMA MEDIKA : Jakarta.
Brunner & Suddart.2001. Keperawatan Medikal Bedah.Vol 3.EGC: Jakarta..
Priharjo Robert.2007.Pengkajian Fisik Keperawatan.EGC:jakarta
DIAGNOSA DAN TERAPI PSORIASIS. Antaqualiyah.com I Daily Journal, medical information.
Johnson Morrion,dkk.1999.Nursing Outcomes Classification.St Louis Mus by:USA
My closkey,jonne C.dkk.1995.lOWA INTERVENTION PROSECT NURSING INTERVENTION CLASSIFICATION (NIC).St.louis mosby.USA
Tidak ada komentar:
Posting Komentar