ASKEP FISTULE ENTERO COUTANEOUS

ASKEP FISTULE ENTERO CUTANEOUS ELINA AGUSTIN D/KP/VI 04.08.2032 FISTULE ENTERO CUTANEOUS A. PENGERTIAN  Entero – enteral atau enterocutaneous fistula adalah saluran abnomal terjadi pada perut atau usus besar/ usus kecil dengan organ lain, bisa terjadi pada usus yang satu dengan usus lainnya ( enteroenteral ) atau usus dengan kulit enterocutaneous fistul)  Fistul adalah hubungan abnormal antara dua struktur tubuh baik interna ( antara dua struktur ) atau eksterna ( antara struktur interna dan permukaan luas tubuh)  Entero Cutaneous fistul : gastrointestinal fistul  Setiap hubungan abnormal antara dua buah permukaan atau rongga tubuh B. PENYEBAB - Akibat pembedahan - Trauma, khususnya trauma penestrasi seperti luka bacok atau luka tembak - Proses inflamasi - Infeksi - Penyakit inflamasi usus ( penyakit Crohn ) D. PATOFISIOLOGI Penestrasi bacok/ tembak Trauma Pembedahan Fistel Entero Cutaneus Infeksi, Inflamasi penyakit Crohn Seluruh dinding usus terserang Lumen usus menyempit Segmen usus yang terserang menebal dan kaku Selubung submukosa usus menebal (hiperflasi jaringan limfoid dan limfedema) Menyumbat saluran limfe Lesi pada kelenjar limfe dekat usus halus D. TANDA - TANDA DAN GEJALA Entero cutaneous fistula tidak mempunyai tanda- gejala spesifik tergantung pada segmen usus yang terkena , antara lain : - Diare - Malabsorption of nutrisi - Dehidrasi - Terjadi kebocoran pada usus dan ada yang menembus sampai kulit E. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan laborat Hitung darah lengkap untuk mengkaji HMT , Kadar Hb yang biasanya menurun serta hitung sel darah putih ( yang mungkin meningkat ). Laju Sedimentasi biasanya akan meningkat. Kadar albumin dan protein menurun yang menunjukkan malnutrisi 2. Pemeriksaan Rontgen Dengan radio pague untuk mengetahui antomi fistule Bila fistel terjadi pada colon penggunaan contras enema ( pemberian contras di berikan melalui rektum ) lebih bermanfaat 3. CT Scan Abdomen Untuk mengetahui peradangan atau infeksi 4. Fistulogram Dengan memberikan cairan radio opaque disuntikan dalam fistul enterocutaneus,kemudian di rontgen maka hasilnya akan tampak lebih bagus F. PENATALAKSANAAN 1. Fistul akan menutup dengan sendirinya setelah beberapa minggu sampai beberapa bulan. Tergantung keadaan kliniknya, yaitu klien mendapatkan n tambahan nutrisi per IV , tanpa suplemen makanan fistul akan menutup 2. Masukan diit dan cairan Cairan oral , diit rendah residu tinggi protein tinggi kalori dan terapi suplemen vitamin dan pengganti zat besi untuk diberikan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. 3. Terapi obat-obatan Obat-obatan sedatif dan antidiare atau antiperistaltik digunakan untuk mengurangi peristaltic sampai minimun untuk mengistirahatkan usus yang terinflamasi 4. Pembedahan Pembedahan akan dilakukan pada bagian tertentu, untuk membuka bagian usus tertentu seandainya mengalami kesulitan penyembuhan 5. Segera periksa : - bila anda menemukan perubahan yang signifikan pada kebiasaan eliminasi, diare yang hebat - Ada kebocoran dari usus atau kebocoran dari kulit setelah pembedahan G. PROGNOSIS Prognosis tergantung paa penyebab dan kekomplekan fistul, serta kondisi pasien Banyak pasien mempunyai prognosis yang bagus atau sebaliknya H. KOMPLIKASI Fistule bisa mengakibatkan manultrisi dan dehidrasi, tergantung pada lokasinya di usus. Fistule juga merupakan sumber dari masalah kulit dan infeksi I. DIAGNOSA YANG MUNGKIN MUNCUL 1. Nyeri akut b. d. agen injuri fisik ( pembedahan) 2. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b. d ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi dari faktor biologis 3. Kerusakan mobilitas fisik b. d.kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik 4. Kurang pengetahuan tenteng penyakit fistul enterokutaneous b.d. tidak mengenal (familiar) dengan sumber-sumber informasi. 5. Volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh b.d kehilangan cairan secara aktif 6. PK : Infeksi 7. PK : Anemia 8. PK : Hipoalbumin ASSUHAN KEPERAWATAN PADA NY.W . DENGAN FISTULA ENTEROCUTANEOUS DI RUANG B2/BEDAH UMUM/CENDANA 2 RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA PENGKAJIAN I. Identitas Diri Klien Nama : Ny W Umur : 51 tahun Jenis kelamin : Perempuan Alamat : Kalideso, RT 8/8 Argodadi, Sedayu, Bantul, DIY Pekerjaan : Pedagang Pendidikan : SD Status Perkawinan : Kawin Agama : Islam Suku : Jawa Tanggal masuk RS : 5 Mei 2005 Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2005 Sumber Informasi : Klien, Keluarga, Medical Record II. Riwayat Penyakit 1. Keluhan Utama Saat Masuk Rumah Sakit Penurunan kesadaran dan keluar cairan dari luka operasi.  Kiriman pasien Rumah Sakit Panembahan Senopati 2. Riwayat Penyakit Sekarang. - 7 hari SMRS OS mengalami penyambungan usus, 2 hari kemudian OS mengeluarkan keluar cairan dan luka eperasi warna kuning - 15 jam SMRS OS mendadak kejang – tipe klonik , + 3 menit pada kanan dan kiri, lengan dan tungkai dan leher, mata mendadak mendelik ke atas, setelah kejang OS tidak sadar + 5 menit - 12 jam SMRT OS kejang kembali dengan tipe yang sama - 10 jam SMKS OS kembali kejang dengan tipe yang sama dan setelah itu selalu tampak mengantuk  Rujuk Rumah Sakit - Keterangan rujukan : Riwayat tanggal 27 April 2005 dilakukan operasi Laparotomi dan reseksi Ilium Diagnosa Pra bedah : Peritonitis dan diagnosa post bedah : peritonitis oleh karena ileus Perforasi. Laporan operasi : Iris kulit. Buka peritoneum dan keluar pus campur sisa makanan 750 cc. Usus dieksplorasi terdapat perforasi mulai 3 cm - 10 cm dari ileocaical, ileum terminal direseksi 15 cm di hunting endo to side ke kolon transversum. Ujung ileum masuk kolon ditutup dan dijahit. Dilakukan omentectomi. Bebaskan perlengketan. Cuci Naci, Tutup lapis demi lapis. Terapi yang diberikan : Injeksi Tertacef 2 x 1 g iv Injeksi transamin 2 x 1 amp iv Injeksi trandosik 2 x I amp im Fortagil 2 x I Amparin I x I Infus = asering : KenMg3 : Dektrose = 1 : 1 : 1 3. Riwayat Penyakit Dahulu Klien mengatakan satu tahun yang lalu perutnya sering sakit dan terasa panas, terus berobat ke dokter umum minum obat sembuh, kumat lagi sampai berulang-ulang . Tidaka mempunyai riwayat Diabetis Mellitus, Hipertensi dan asma 4. Diagnosa Medik Saat Masuk Rumah Sakit: - Penurunan Kesadaran dengan internalisasi ke kiri dan ke kanan dan riwayat kejang general-klonik e. c susp stroke - Peritonitis umum e.c ilium perforasi post laparotomi dan reseksi ilius. - Tindakan yang telah dilakukan Tanggal 5 Mei 2005 di UGD - O2 3 ltr / menit - Infus Asering 16 ltr/mnt - Infeksi neurotam 4 x 3 amp ( ganti piracetam injeksi ) - Injeksi brain Act 2 x 250 mg - Diit TKTP ( extra putih telur ) - Raber bedah digestif : Injeksi Tertacef 1x1 gr Infus farnof 3 x 500 mg Norit Test 8 tab awasi luka nanti Tanggal 6 Mei 2005 - O2 3 ltr / menit - Infus Asering 16 ltr / menit - Injeksi pinacetan 4 x 2 amp - Infjeksi brain ACT 2 X 250 mg - Diit TKP ( extra putih telur) - Raber bedah digestif : Injeksi Tertacef 1x 1 gr Infus farnof 3 X 500 mg - Raber UPD : tranfusi PRC s/d HB > 10 gr /dl Tranfusi tranfusi cek MDT / Retikulosit/ states besi Konsul bedah untuk perawatan luka past op Tanggal 7 Mei 2005 - Infus asering 16 ltr / mnt - Injeksi piracetam 4 x 3 amp - Injeksi Brain ACT 2 x 250 mg - Raber Bedah digestif : injeksi tertacef 1x1 gr Injeksi farnof 3 x 500 mg - Raber UPD : Tranfusi PRC s/d HB > 10 g/dl Transfusi albumin Tanggal 8 Mei 2005 - Transfusi PRC 1 calf  masuk jam 20.00 WIB.Selesai Jam 24.00 - Injeksi piracetam 4 x 3 amp - Injeksi brain ACT 3 x 250 mg - Tx bedah Digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr Injeksi farnof 3 x 500 mg Tanggal 9 Mei 2005 - Injeksi piracetam 4x 3 amp - Injeksi brain ACT 3 x 250 mg - TX bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr Injeksi farnof 3 x 500 mg Tanggal 9 Mei 2005 - Infeksi piracetam 4x 3 amp - Infeksi brain ACT 3 x 250 mg - TX bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr Injeksi farnof 3 x 500 mg - TX UPD : Monitor VS Cek HB post transfusi Tranfusi plasbumin 1 calf Tanggal 10 Mei 2005 - Injeksi piracetam 4x 3 amp - Injeksi brain ACT 3 x 250 mg - Tx bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr Injeksi farnof 3 x 500 mg - Tx UPD : Cek HB post transfusi Tranfusi plasbumin 1 calf masuk Tanggal 11 Mei 2005 - Injeksi piracetam 4x 3 amp - Injeksi brain ACT 3 x 250 mg - Tx bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr Injeksi farnof 3 x 500 mg Tanggal 12 Mei 2005 - Injeksi piracetam 4x 3 amp - Injeksi brain ACT 3 x 250 mg - TX bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr - Injeksi farnof 3 x 500 mg Tanggal 13 Mei 2005 - Injeksi piracetam 4x 3 amp - Injeksi brain ACT 3 x 250 mg - Tx bedah digestif : Injeksi tertacef 1x1 gr Injeksi farnof 3 x 500 mg Tanggal 14 Mei 2005 - Piracetam 3 x 800 mg ( per oral) - Tunggu bedah untuk laparatomi ulang Tanggal 15 Mei 2005 - Piracetam 3 x 800 mg ( per oral) - Pindah ke B2 /Bedah umum/ Cendana 2 Pemeriksaan Penunjang Hasil pemeriksaan laboratorium Hasil pemeriksaan laboratorium: Tanggal 05 Mei 2005 - WBC : 7,4 X 10 /UL - Ne % : 19,6 % - Ly % : 12,3 % - Mo % : 7,6 % - Eo % : 0,3 % - BA % : 0,2 % - NE # : 5 – 9 10/UL - LY# : 0- 9 10/Ul - MO # : 0 – 6 10/UL - EO # : 0 – 0 10/UL - BA # : 0- 0 10/UL - RBC : 2,81 10/UL - HGB : 7,9 g/dl - HCT : 23,6 % - MCV : 84,9 fl - MCH : 28,3 pg - MCHC : 23,3 g/dl - RPW : 12,5 % - PLP : 294 10/UL - MPV : 6,2 fl - PCT : 0,183 % - PDW : 16,9 ratio - Na ( serum ) : 134 - K ( serum ) : 3,4 - Cl ( serum ) : 104 - TP : 5,38 g/dl ( 6,40 – 8,30 ) - ALB : 1,83 g/dl ( 3,50 – 5,00 ) - AST : 30,2 iu/L ( 10,0 – 42,0 ) - ALT : 22,5 iu/L ( 10,0 – 40,0 ) - Bun : 8,9 mg/dl ( 7,0 - 18,0) - Creat : 0,64 mg/dl ( 0,60 – 1,30) - Choles : 86 mg/dl ( 0 – 200 ) - TG : 60 mg/dl ( 0 - 200 ) - Glu : 144 mg/dl Tanggal 6 mei 2005 - Fe : 5 ug/dl ( 49 - 181) - TIBC : 238 ug/dl ( 250 – 400) - %Saturation : 2 % ( 20 – 50 ) - Retikulosit : 6,9 % ( 05 – 1,5 ) - Gol Darah : B - Gol Darah Rh : Rh (positif) Tanggal 7 Mei 2005 - Gambaran Sediaan Apus Darah Tepi : Kesan Eritrosit : Anisositosis, mikrosit, Normokromik Kesan Lekosit : Jumlah meningkat, nefrolifia absolut, granulosit toksik, vakuolisasi netrofil. Kesan Trombosit : Jumlah cukup penyebaran merata trombosit besar ( + ) Kesimpulan : Gambaran anemia dengan panyakit kronis disertai proses infeksi Tanggal 10 Mei 2005 - Na ( serum) 131 mmol/l ( 135 – 146 ) - K ( serum ) 3,8 mmol/l ( 3,4 - 5,4 ) - Cl ( serum ) 102 mmol/l ( 95 - 108 ) - WBC : 7,1 x 10 /ul ( 4,0 - 10 ) - RBC : 3,68 x 10 /ul (450 - 650) - HGB : 10,4 g/dl (13 - 18 ) - Hct : 30,8 (40 - 54,0) - MCV : 83,8 fl ( 76 - 96 ) - MCH : 28,4 pg ( 27 - 32 ) - MCHC : 33, 9 g/dl ( 30) - PLT : 294 x 10 /ul ( 150-450 ) - TP : 6,01 g/dl ( 6,4 - 8,3 ) - ALB : 2,19 g/dl ( 3,5 - 5,0 ) Pemeriksaan Head CT Scan Tanggal 5 Mei 2005 Dilakukan pemeriksaan pada pasien dengan Susp Stroke, potongan QML, interval 10 mm tanpa kontras. Hasil : - Tak tampak soft tissue swelling - Sinus paranasalis dari cellulae mastridia normodens - Gyri dan sulci tak prominent - Batas gray dan white matter tegas - Tampak 2 buah lesi hiperdent di lobus parietalis dextra, batas tegas bentuk memanjang priflak odema ( +) dan lesi hiperdens di interhemisphere falk cerebri aspek posterio dengan Hu 9 L ( sl 8 – 12 ) - Sistema ventrikel tak melebar/menyempit - Struktur mediana di tengah, tak terdeviasi Kesan: Lubacerebral haemorhage di lobus parietalis dextra, dan interhemisphere falk cerebri aspek posterior Pemeriksaan Thorak PA Tanggal 5 Mei 2005 Hasil : - AP. Supine, asimetris , aspirasi kurang, kondisi cukup. - Corakan bronchovaskuler normal. - Kedua apex pulmo tenang . - Kedua sinus c.f. lancip, kedua diagfragma licin. - Cor = C T R < 0,56 Kesan = Pulmo dan besar cor normal. Pemeriksaan EKG Tanggal 5 Mei 2005 Hasil : STC ( Sinus Tachicardi) III.Pengkajian Saat Ini 1. Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan Klien dan keluarga belum tahu sebenarnya ia sakit apa sekarang, lukanya mengeluarkan cairan terus. Klien mengatakan sebelum operasi ia menganggap tadinya sakitnya itu tidak parah, sakit mah biasa, terasa perih dan panas terus periksa ke dokter di daerahnya minum obatnya sembuh sampai berkali-kali, tetapi pas kumat kemarin dokter menyarankan untuk di bawa ke rumah sakit. . 2. Pola Nutrisi / metabolik Program diit RS: Diit TKTP ( diitnya susu sampai tanggal 15 Mei 2005 ) Intake makanan : sebelum sakit klien makan 3 kali sehari, dengan sayur dan lauk. Klien tidak mempunyai pantangan makanan. Saat sakit / dirawat di rumah sakit klien hanya menghabiskan susu diit dan untuk hari ini diit Bubur sumsum tidak dimakan, dilarang suaminya, takut nanti lukanya tidak sembuh-sembuh. Intake cairan : sebelum sakit klien minum 6 – 7 gelas sehari, minumnya kadang teh manis kadang air putih. Saat di rumah sakit ini klien mendapat cairan infus KEn Mg3/D10/Amiparen = 2 : 2 : 1 sejumlah 2500 ml sehari dan minum air putih 3 – 4 gelas sehari . 3. Pola Eliminasi a. Buang air besar Sebelum sakit: sekali perhari. Dan saat sakit di rumah sakit klien buang air besar 2-3 kali perhari konsistensi cair agak lembek, warna kuning. b. Buang air kecil Sebelum sakit klien BAK 7 – 8 kali sehari. Dan selama di rumah sakit klien terpasang dower cateter mulai tanggal 5 Mei 2005. Dalam satu hari ± 1000 CC warna kuning pekat. 4. Pola Aktivitas dan Latihan Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4 Makan / Minum  Mandi  Toileting  Berpakaian  Mobilitas di Tempat Tidur  Berpindah  Ambulasi / ROM  0 : mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4 : tergantung total. Oksigenasi: Klien bernafas secara spontan tanpa bantuan alat oksigenasi. 5. Pola Tidur dan Istirahat Klien tidur selama 7-8 jam setiap hari, tidak ada gangguan tidur. Saat di rumah sakit klien banyak istirahat dan tidur. 6. Pola Perceptual Klien mengatakan bahwa tidak ada perubahan pada penglihatan dan klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran. 7. Pola Persepsi Diri Klien mengatakan pasrah dengan penyakit yang dideritanya. 8. Pola Seksualitas dan Reproduksi Klien sudah menopause, mempunyai 5 anak, anaknya laki-laki 3, perempuan 2, dan 4 orang sudah menikah 9. Pola Peran-hubungan Klien hubungan dengan suami dan anaknya baik. Klien mengatakan menantunya sangat memperhatikan dia, sering mananyakan kesehatannya sekarang. Komunikasi dengan perawat baik, menggunakan bahasa jawa. 10. Pola Managemen koping-stress Setiap ada permasalahan klien senantiasa didampingi oleh keluarganya. 11. Sistem Nilai dan keyakinan Sebelum sakit klien menjalankan kewajibannya sholat lima waktu, sering ikut pengajian, saat sakit klien tidak bisa sholat lagi, tapi meyakini apapun penderitaannya Tuhan yang mengaturNya. IV. Pemeriksaan Fisik 1. Keluhan yang dirasakan saat ini Luka keluar cairan terasa sakit saat dilakukan perawatan 2 Kesadaran komposmetis ( E4M6V5 ) TB = 155 kg BB = 45 kg Tanda-tanda Vital : Suhu : 37 C Nadi : 80 X/menit Pernafasan : 20 X/menit Tekanan Darah : 120/80 mmHg 3. Kepala Bentuk : normochepal Rambut : lebat, sedikit beruban dan berombak dan sangat kusut (istilah jawanya : rengket) dan rontok. Mata : Conjungtiva : pucat (+/+), Sklera: ikterus (- / -), Reflek cahaya +/+, fungsi penglihatan baik. Mulut : bibir kelihatan kering, gigi banyak kropos dan mulut kotor. 4. Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran limfe nodus. Tidak ada peningkatan JVP. 5. Thorak Inspeksi : simetris Perkusi : Sonor kanan kiri Palpasi : fremitus kanan dan kiri, tidak ada ketinggalan gerak. Auskultasi : paru-paru : Vesikuler kanan kiri Jantung : S1 S2 murni, iktus cordis teraba 6. Abdomen Inspeks : terdapat luka laparotomi , panjangnya kira-kira 15 cm, ada ada 5 buah lubang. Dan mengeluarkan cairan putih kekuningan, pus dan feses warna kuning, kira-kira 5 cc Gambar Luka : Palpasi : Abdomen datar, hati dan limfe tidak teraba, nyeri tekan (-) massa (- ), distensi (-) Perkusi : timpani Auskultasi : Peristaltik 10 x per menit 7. Inguinal dan genitalia Tidak ada kelainan di regio inguinal. Klien terpasang dower catheter sejak tanggal 5 Mei 2005 dower kateter kotor, slang dekat meatus ada kerak berwarna kuning. Vulva kotor. 8. Ekstremitas Terpasang infus D10 pada tangan kiri sejak tanggal 15 Mei 2005. Tidak ada odema dan akral hangat. Elastisitas kulit jelek, kulit kering, kuku terpotong pendek dan rapi. Pergerakan : B B B B Kekuatan otot : 5 5 5 5 9. Program Terapi Tanggal 16 Mei 2005 - Diit TKTP - Perawatan FEK (Fistel Enterocutaneus) pada pagi dan sore - Infus KaEnMg3 : D105 : Amiparen = 2 : 1 : 1 = ( 2500cc/24 jam) - Injeksi cefriaxone 1x 1 gr . iv - Injeksi Remopair 2 x 30 mg im/iv - Injeksi Gastridin 2 x 1 amp i.v Tanggal 17 Mei 2003 - Diit TKTP - Perawatan FEK (Fistel Enterocutaneus) pada pagi dan sore - Infus KaEnMg3 : D10% : Amiparen = 2 : 2 : 1 = ( 2500cc/24 jam) - Injeksi cefriaxone 1x 1 gr iv - Injeksi Remopair 2 x 1amp .iv/im - Injeksi Gastridin 2 x 1 amp. iv - Lavemen pagi dan sore Tanggal 18 mei 2003 - Diit TKTP + Ektra telur ( 8 – 10 butir / hari ) - Perawatan FEK (Fistel Enterocutaneus) pada pagi dan sore - Infus KaEnMg3 : D10% : Amiparen = 2 : 1 : 1 = ( 2500cc/24 jam) selingi dengan cairan asering - Injeksi cefriaxone 1 x 1gr iv Stop - Injeksi Remopair 2 x 30 mg iv/im Stop - Injeksi Gastridin 2 x 1 amp iv Stop - Aff DC - Lavemen pagi dan sore - Obat ganti Oral Cefdroxil 2 x 500 mg - Cek HB Tanggal 19 Mei 2005 - Diit TKTP + Ekstra telur - Perawatan FEK pagi dan sore - Infus KaEn Mg3 : D10 : Amiparen = 2 : 2 : 1 = 2500 cc/24 jam diselingi cairan Asering - Cefadroxil 2 x 500mg peroral - Lavemen pagi dan sore - Posisi ½ duduk. Tanggal 20 Mei 2005 - Diit TKTP + Ekstra telur - Perawatan FEK pagi dan sore - Infus KaEn Mg3 : D10 : Amiparen = 2 : 2 : 1 = 2500 cc/24 jam diselingi cairan Asering - Cefadroxil 2 x 500mg peroral - Lavemen pagi dan sore - Posisi ½ duduk. Tanggal 21 Mei 2005 - Diit TKTP + Ekstra telur - Perawatan FEK pagi dan sore - Infus KaEn Mg3 : D10 : Amiparen = 2 : 2 : 1 = 2500 cc/24 jam diselingi cairan Asering - Cefadroxil 2 x 500mg peroral - Lavemen pagi dan sore - Posisi ½ duduk. 10. Pemeriksa laborat dan penunjang Tanggal 18 Mei 2005 - WBC : 15,30 x 163 nl - Neu : 11.87 - Lymph : 2, 10 - Mono : 1,06 - Eo : 0,25 - Baso : – - RBC : 3,96 x 10 6 /ml - HGB : 11,0 g/dl - HCT : 34,8 - MCV : 37,9 fl - MCH : 27,8 fl - MCHC : 31,6 g/dl - RDW SD : 45,6 (fl) - RDW CV : 13,6 ( %) - PLT : 149 x 163 ml - PDW : 8,2 fl - MPV : 9,1 fl - P-LCR : 20,1% - TP : 7,74 g/dl ( 6,40 – 8,30 ) - ALB : 2,31 g /dl ( 3,50 – 5.000 ) - BUN : 6,1 mg/al ( 7,0 – 18,0 ) - Creat : 0,58 mg /al ( 0,60 – 1,30 ) - Glu : 135 mg/al - Na : 125 mml/L ( 136 – 145 ) - K : 4,20 mml /L ( 3,10 – 5.00 ) - CL : 8 mml /L ( 98 – 107 ) - Hasil Patologi Anatomi : Radang Granulomatous di Ilium ANALISA DATA NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM 1 2 3 4 5 Tanggal 16 Mei 2005 DS : Klien mengatakan perutnya nyeri saat diobati, terasa semekrang DO : - Skala nyeri 4-5 - wajah klien saat diobati tampak sedikit menyeringai - Klien tampak memohonn saat mengobati lukanya pelan – pelan saja - T :12 0 /80 mnt - N : 80 x/mnt DS : Keluarga mengatakan klien dirawat di RSS karena dikirim dari RS tempat klien dioperasi, dan lukanya keluar cairan DO : - Terdapat luka laparatomi sepanjang 15 cm dengan 7 jahitan - Pada luka terdapat 5 lubang keluar cairan putih + pus + feses - Kulit sekitar luka basah oleh cairan yang keluar dari fistul - MDT menunjukkan gambaran anemia dengan penyakit kronis disertai proses infeksi - Hb : 10,4 g/dl - Terpasang DC sejak tanggal 5 Mei 2005 - DC kotor, slang dekat meatus ada kerak berwarna kuning. Vulva kotor. - Terpasang infus D10 di tangan kiri bagian distal sejak tanggal 15 Mei 2005 DS - Klien mengatakan diitnya selama ini susu - Klien mengatakan dilarang suaminya untuk tidak makan bubur sumsum,disuruh minum susu saja - Klien mengatakan minum susu saja perutnya sudah terasa kenyang sekali DO : - Diit BS hari ini utuh - BB : 45 kg - TB : 155 - IMT : 18,73 - Konjungtiva anemis - Miskonsepsi - Albumin : 2,19 g/dl - Protein total : 6,01 g/dl - Haemoglobin : 10,4 g/dl - Hematokrit : 30,8 - Mukosa mulut kering - Elastisitas kulit jelek, kulit kering - Rambut rontok DS Klien mengatakan selama ini tidur terlentang saja, oleh suaminya tidak boleh tidur miring kiri atau kanan dan tidak boleh duduk, padahal ia juga pingin untuk miring kiri atau kanan DO : - Klien tidur terlentang - ADL dibantu perawat dan keluarga - Kekuatan otot 5 5 5. 5 5 DS Klien mengatakan tidak begitu jelas dengan sakitnya, DO Keluarganya tanya tentang penyakit istrinya dan hasil pemeriksaan usus yang diperiksa dulu. Agen nyeri fisik ( pembedahan ) PK : Infeksi Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengasorbsi zat – zat gizi karena faktor biologis Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik Tidak mengenal ( familiar ) dengan sumber – sumber informasi Nyeri akut Ketidak seimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh Kerusakan mobilitas fisik Kurang Pengetahuan DIAGNOSA KEPERAWATAN MENURUT PRIORITAS : 1. Nyeri akut b. d. agen injuri fisik ( pembedahan) 2. PK : Infeksi 3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b. d ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat-zat gizi dari faktor biologis 4. Kerusakan mobilitas fisik b. d. Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik 5. Kurang pengetahuan : tentang fistule Enterocutaneous b.d. Tidak mengenal (familiar) dengan sumber-sumber informasi. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI Diagnosa I. Nyeri akut b.d. agen injuri fisik ( pembedahan) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 hari diharapkan klien dapat mengontrol nyeri nyeri dan mengidentifikasi tingkat nyeri, dengan criteria hasil : klien menyatakan nyeri berkurang, skala nyeri 0- 2, penampilan klien rileks TANGGAL /JAM IMPLEMENTASI EVALUASI 16 Mei 2005 Jam 09 00 17 Mei 2003 Jam 09 00 18 Mei 2003 jam 09 00 • Mengkaji tingkat nyeri klien • Mengkaji penyebab nyeri • Menciptakan lingkungan yang nyaman • Memonitor respon verbal dan nonverbal klien • Mengajari klien untuk relaksasi dengan cara menarik nafas panjang ,dan tahan kemudian dikeluarkan melalui mulut • Memberikan injeksi remopair 30 mg per drip dalam cairan D10 500 cc • Memonitor TTV • Memonitor keefektifan pemberian injeksi remopair 30 mg perdrip • Mengkaji tingkat nyeri klien • Menciptakan lingkungan yang nyaman • Memberi posisi tidur yang nyaman • Memonitor respon verbal dan onverbal klien • Memberikan injeksi remopair 30 mg per drip dalam cairan D10 500 cc • Memonitor TTV • Memberitahu pada klien untuk tidak cemas, akan meningkatkan rasa nyeri. • Mengkaji tingkat nyeri klien • Menciptakan lingkungan yang nyaman • Memberi posisi tidur yang nyaman • Memonitor respon verbal dan nonverbal klien • Memberikan injeksi remopair 30 mg per drip dalam cairan D10 500 cc • Memonitor TTV Jam 10 00 S : Klien mengatakan sakitnya sudah berkurang O : Skala nyeri 2-3 Nyeri timbul saat diobati Klien tampak rileks Injeksi remopair 30 mg masuk iv T : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 37 C Respirasi : 20x/menit A: Nyeri teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan • Monitor tingkat nyeri klien • Kelola pemberian analgetik remopair 30 mg perdrip jam 20 00 Jam 10 00 S : Klien mengatakan perutnya terasa panas, dan bunyi kluruk-kluruk O: Skala nyeri 4-5 Posisi klien digeser ke atas supaya kakinya tidak kena besi tempat tidur Wajah klien tegang Injeksi Remopair masuk 30 mg perdrip T : 110 /70 mmHg Nadi : 80x/menit Suhu : 37, 2 C Respirasi : 20 x/menit A: Nyeri belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan • Monitor tingkat nyeri klien • Kelola pemberian analgetik remopair 30 mg perdrip jam 20 00 Jam 10 00 S : Klien mengatakan sekarang saat diobati lukanya, sakitnya berkurang O: O : Skala nyeri 0- 2 Wajah klien rileks Injeksi Remopair masuk 30 mg perdrip T : 120 /80 mmHg Nadi : 82x/menit Suhu : 36,6 C Respirasi : 20 x/menit A: Nyeri teratasi P: Intervensi dipertahank Diagnosa 2. PK : Infeksi Tujuan : Perawat dapat meminimalkan dan mengelola komplikasi yang terjadi dengan criteria hasil : tanda vital stabil, angka lekosit normal, tidak ada tanda-tanda infeksi ( Rubor, dolor, kalor, tumor dan fungsiolesa) TANGGAL/ JAM IMPLEMENTASI EVALUASI 16 Mei 2005 Jam 08 00 Jam 11 00 17 Mei 2005 Jam 08 00 • Cuci tangan sebelum merawat klien • Monitor tanda – tanda infeksi ( kalor , dolor, rubor, Tumor dan fungsiolesa ) • Merawat luka klien dengan rivanol • Melepas jahitan luka yang sudah kering 2 buah • Membalut luka dengan cara memberikan lingkaran yang terbuat dari kassa + verban pada fistel euterocutan dengan tujuan supaya bila cairan fisful keluar bisa diserap dengan kasa atau di sedot dengan selang • Memberikan injeksi cefriaxone 1 gr IV • Melakukan dressing /perawatan Dower kateter urin • Melakukan dressing/ perawatan tempat insersi infus . • Cuci tangan setelah selesai merawat klien • Memonitor suhu dan nadi • Cuci tangan sebelum merawat • Memonitor tanda – tanda infeksi ( Rubor, Kalor, dolor, tumor dan fungsiolesa ) • Merawat luka klien dengan rivanol • Memonitor cairan fistul yang keluar • Melepas Jahitan luka 5 buah • Memberikan injeksi cefriaxone 1 gr IV • Melakukan dressing /perawatan Dower kateter urin • Melakukan dressing/ perawatan tempat insersi infus . • Cuci tangan setelah selesai merawat klien • Mengukur suhu dan nadi Jam 12.00 S : - Klien mengatakan cairanya keluar banyak O : - Fistel mengeluarkan Jam 12.00 S:: Klien mengatakan cairanya keluar banyak O: • Fistel mengeluarkan cairan putih kekuningan campur feses + 7,5 cc • Injeksi cefriaxone 1 gr IV sudah masuk jam 08.00 • Suhu : 372 C N : 84 x / menit A : masalah beken teratasi P : intervensi di lanjutkan monitor tanda – tanda infeksi ( R,K,D,T,F ) Rawat luka pada sore hari Pertahankan kebersihan lingkungan Jam 12.00 S : - Klien mengatakan cairanya keluar banyak ngembes dan diganti balutnya O: - Fistel mengeluarkan cairan putih kekuningan campur feses + 10 cc 6. Injeksi cefriaxone 1 gr IV sudah masuk jam 08.00 7. Suhu : 364 C N : 82 x / menit 8. Hasil : PA radang granulomatus di ilium A : masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan 9. monitor tanda – tanda infeksi ( R,K,D,T,F ) Rawat luka pada sore hari 10. Monitor albumin dan angka lekosit Tanggal 19 Mei 2005 Jam 05.30 Mengkaji keadaan balutan Mengevaluasi keterlibatan keluarga untuk menyedoti cairan fistel ( yang diajarkan ) Melakukan lavemen cairan 1000 cc air hangat Memberikan lingkungan yang bersih Mengukur vital sign Jam 06.00 S : - Klien mengatakan cairan yang keluar banyak disedoti dengan selang oleh anaknya O : - balutan tidak tembus - Lavemen masuk = 600 cc Hasil lavement :feses dan cairan 11. S : 364 0C N : 82 X / mnt A : masalah belum teratasi P : Intervensi di lanjutkan monitor tanda – tanda infeksi ( R,K,D,T,F ) Rawat luka Monitor TTV Berikanobat antibiotik Cefadroxyl 500 mg pada jam 08.00 dan jam 20.00 peroral Diagnosa 3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d. ketidak mampuan pemasukan makanan atau mencerna makanan atau mengabsorbsi zat – zat gizi karena faktor biologik. Tujuan : Tanggal/Jam Implementasi Evaluasi 16 Mei 2005 Jam 08 00 Jam 12 00 - Mengkaji keadaan klien - Mengkaji BB dan tinggi badan klien Mengkaji diit klien Memonitor tanda vital sign - Mengkaji asupan makanan ke klien Mengkaji kesulitan klien saat sat makan, yaitu mual ,muntah dan anoreksia atau keluhan lain Memberikan injeksi Gastridin 1 amp/ 1v Menawarkan pada klien untuk disuapi saat makan siang. Jam 13 00 S : Klien mengatakan makannya nanti saja ,sudah kenyang minum sekali sehabis minu susu satu gelas O: 12. Keadaan klien Lemah BB : 45 kg, TB :155 cm ( data diperoleh dari satus klien) 13. Konjungtiva anemis Tidak ada mual,muntah atau anoreksia Diit TKTP cuma dimakan 3 sendok buburnyan dan lauk, sayur masih utuh. 14. Susunya sudah diminum Obat gastridin 1 amp/ masuk T : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 37 C Respirasi : 20x/menit A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Motivasi klien untuk menghabiskan diitnya Jelaskan pada klien tentang manfaat makanan terhadap penyembuhan makanannya Berikan injeksi gastridin 1 amp / iv jam 20 00 Bantu klien saat makan 17 Mei 2005 jam 08 00 Jam 12 00 - Mengkaji keadaan klien - Mengkaji BB dan tinggi badan klien Mengkaji diit klien Memonitor tanda vital sign - Mengkaji asupan makanan ke klien Mengkaji kesulitan klien saat sat makan, yaitu mual ,muntah dan anoreksia atau keluhan lain Memberikan injeksi Gastridin 1 amp/ 1v Menawarkan pada klien untuk disuapi saat makan siang. Jam 13 00 S : Klien mengatakan perut perutnya perih dan berbunyi kluruk-kluruk O: 15. Keadaan klien Lemah 16. Konjungtiva anemis Tidak ada mual,muntah atau anoreksia Diit TKTP habis 1/2 BN lauk, sayur masih utuh dan satu telur ekstra. Susu sudah diminum Obat gastridin 1 amp/ masuk T : 110/70 mmHg Nadi : 80 x/menit Suhu : 37 ,2 C Respirasi : 20x/menit A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Motivasi klien untuk menghabiskan diitnya Berikan injeksi gastridin 1 amp / iv jam 20 00 Bantu klien saat makan 18 Mei 2005 jam 0800 Jam 12 00 Mengkaji keadaan klien Membantu klien saat makan pagi Mengkaji diit yang dihabiskan klien Memotivasi klien untuk menghabiskan lauknya karena banyak mengandung protein sehingga lukanya cepat sembuh 17. Memonitor tanda vital sign - Memberikan injeksi Gastridin 1 amp/ 1v - Menawarkan pada klien untuk disuapi saat makan siang. Jam 13 00 S : Klien mengatakan badanya terasa lebih enak dar kemarin O: - Mukosa mulut tampak merah, bibir basah 18. Konjungtiva anemis Diit TKTP habis 1/2 BN lauk, sayur mau tapi sedikit dan satu telur ekstra. Susu sudah diminum Obat gastridin 1 amp/ masuk T : 120 /80 mmHg Suhu : 36,6 C Respirasi : 20 x/menit A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Motivasi klien untuk menghabiskan diitnya Berikan injeksi gastridin 1 amp / iv jam 20 00 - Bantu klien saat makan DAFTAR PUSTAKA Brunner dan Suddart (2001) Buku Ajar keperawatan Medikal Bedah Vol 2 Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta Jeanne C. Mc Closkey, Gloria. M Bulechets (1996) Nursing Intervention Classification ( NIC) Mosby Year-Book, ST Louis. Larraine m Wilson, Syliva A PIERE (1994) Patofisiologi Konsep Klinik Proses- proses Penyakit, Penerbit Buku Kedokteran,EGC,Jakarta Marion Johnson dkk(2000) Nursing Outcome Clasisification (NOC) Mosby, Year BOOK, St Louis NANDA (2005) Nursing Diagnosis Defenition dan Classification 2005-2006, NANDA www. Google .com/ Fistula EnteroCutaneous / 18 Mei 2005