TUGAS
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN
OTITIS MEDIA AKUT
Di susun oleh :
IDA AYU ARDIYANTI
D/KP/VI
04.08.2043
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
SURYA GLOBAL
YOGYAKARTA
2011
1. Pengertian
Otitis Media Akut adalah infeksi akut pada telinga bagian tengah yang disebabkan oleh masuknya bakteri pathogen yang pada kondisi normal telinga tengah steril ketika terdapat disfungsi tuba eustakhius yaitu adanya obstruksi yang disebabkan oleh infeksi saluran pernapasan atas, inflamasi struktur sekitarnya (sinusitis) atau oleh reaksi alergi (rhinitis alergi).
2. Etiologi
Otitis media akut biasanya disebabkan oleh bakteri patogenik seperti bakteri streptococcus hemolyticus, staphylococcus aureus, pneumococcus haemophilus influenzae, S. anhaemoliticus, dan moraxella cattarhaus yang perlu dingin pada sebagian besar kasus disebabkan oleh bakteri, hanya sedikit kasus yang membutuhkan antibiotic. Hal ini dimungkinkan karena tanpa antibioticpun saluran euctachius akan terbuka sehingga bakteri akan tersingkir bersama aliran lendir.
Bakteri juga dapat masuk telinga tengah bila ada perforasi membrane timpani. Eksudat purulen biasanya ada pada telinga tengah dan mengakibatkan kehilangan pendengaran konduktif
3. Anatomi
Anatomi telinga bagian luar
Anatomi telinga bagian dalam
Telinga adalah organ pengindraan dengan fungsi ganda dan kompleks yaitu pendengaran dan keseimbangan. Secara umum telinga dibagi menjadi 3 bagian yaitu telinga luar, telinga tengah, telinga dalam.
Ø Telinga luar terdiri dari aurikula (daun telinga) dan meatus auditorius externus. Aurikula (daun telinga) merupakan gabungan dari tulang rawan yang ditutupi kulit. Aurikula ini melekat ke sisi kepala oleh kulit dan tersusun oleh kartilago. Aurikula membantu pengumpulan gelombang suara dan perjalanannya sepanjang meatus auditorius eksternus. Meatus auditoris eksternus merupakan saluran dari daun telinga menuju membrane tympani. Sepertiga luar tersusun oleh tulang rawan yang bersambung dengan daun telinga. Dua pertiga bagian dalam tersusun oleh tulang meatus dan permukaan luar membrane timpani dilapisi oleh kulit. Meatus memiliki panjang sekitar 2,5 cm dan berbentuk oval pada potongan melintang pada ujung medial.
Ø Telinga tengah tersusun atas membrane timpani (gendang telinga) di sebelah lateral dan kapsul otak disebelah medial, celah telinga tengah terletak diantara keduanya. Membrane timpani terletak pada akhiran kanalis auditorius eksternus dan menandai batas lateral telinga tengah. Membrane ini yang diameternya sekitar 1 cm dan sangat tipis, normalnya berwarna kelabu mutiara dan translusen.
Telinga tengah merupakan rongga berisi udara yang merupakan rumah bagi osikuli (tulang telinga tengah) dan dihubungkan dengan tuba eusthachii ke nasofaring. Juga berhubungan dengan beberapa sel berisi udara dibagian mastoid tulang temporal. Telinga tengah mengandung 3 tulang kecil (osikuli) di tubuh : malleus, inkus, dan stapes. Osikuli yang dipertahankan pada tempatnya oleh persendian, otot dan ligament, yang membantu hantaran suara. Ada 2 jendela kecil (jendela oval dan bulat) di dinding medial telinga tengah yang memisahkan telinga tengah dan telinga dalam. Bagian dataran kaki stapes menjejak pada jendela oval dimana suara dihantarkan ke telinga tengah. Jendela bulat memberikan jalan keluar getaran suara. Jendela bulat ditutupi oleh membrane yang sangat tipis, dan dataran kaki stapes ditahan oleh annulus yang agak tipis atau struktur berbentuk cincin. Baik annulus jendela bulat maupun jendela oval sangat mudah mengalami robekan. Bila ini terjadi, cairan dari telinga dalam dapat mengalami kebocoran ke telinga tengah, kondisi ini dinamakan fistula.
Tuba eustachii, yang lebarnya sekitar 1 mm dan panjangnya sekitar 35 mm, menghubungkan telinga engah ke nasopharing. Normalnya, tuba eustachii selalu tertutup, namun dapat terbuka akibat kontraksi otot palatum ketika melakukan maneuver valsalva atau dengan menguap atau menelan. Tuba bertindak sebagai saluran drainase untuk sekresi normal dan abnormal telinga tengah dan menyeimbangkan tekanan dalam telinga tengah dengan tekanan atmosfer.
Ø Telinga dalam : bentuk telinga dalam sedemikian kompleksnya sehingga disebut sebagai labirin. Telinga dalam ini terdiri dari 2 organ yaitu organ pendengaran (koklea) dan organ keseimbangan (kanalis semi sirkularis). Koklea bentuknya melingkar seperti rumah siput dengan dua dan satu setengah putaran. Bagian dalam tulang koklea, tabung membranosa berjalan dari dasar apeks dan kearah bawah kembali. Tabung yang mengarah keatas dimulai dari fenestra rotondum. Kanalis ini mengandung endolimfe dan membuka kedalam dinding posterior vestibulum. Ujung saraf nervus kanalis kedelapan cabang vestibularis di hubungkan dengan sel-sel rambut yang menonjol kedalam endolimfe.
4. Fisiologi
Gelombang bunyi yang ditangkap oleh telinga bagian luar yaitu daun telinga ditransmisikan kedalam meatus auditorius eksternus. Gelombang bunyi tersebut akan menyebabkan vibrasi pada membrane timpani. Membrane timpani ini tidak akan bergetar dengan baik bila tuba tersumbat dan tekanan pada kedua sisi tidak sama.
Getaran pada membrane tympani akan ditangkap oleh mallens dan kemudian di transmisikan ke stapes melalui incus. Kemudian bagian kaki stepes mentransmisikan getaran melalui fenestrum ovale.
Vibrasi pada fenestrum ovale ini menyebabkan gelombang tekanan dalam perilimfe telinga bagian dalam. Gelombang berjalan keatas pada perilimfe dalam skala vestibule dan kebawah pada perilimfe didalam skala timpani. Ketika gelombang mencapai fenestrum rotundum pada bagian dasar maka membrane menutup fenestrum dan menyebabkan penonjolan kecil ke dalam telinga tengah. Gelombang yang telah melewati koklea akan direspon oleh organ korti yang kemudian akan ditransmisikan ke serat saraf nervus koklearis melalui impuls. Oleh nervus auditorius pada koklearis gelombang tersebut akan di transmisikan ke otak sehingga otak dapat mengirim pesan kepada organ untuk dapat berespon terhadap munculnya suara atau gelombang tersebut.
5. Patofisiologi
Otitis media akut terjadi akibat terganggunya factor pertahanan tubuh yang bertugas menjaga kesterilan telinga tengah. Factor penyebab utama adalah sumbatan tuba eustachius sehingga pencegahan invasi kuman terganggu. Factor pencetusnya adalah infeksi saluran napas atas. Penyakit ini mudah terjadi pada bayi karena tuba eustachiusnya pendek, lebar, letaknya agak horizontal.
Otitis media akut sering diawali dengan infeksi pada saluran napas seperti radang tenggorokan atau menyebar ke telinga tengah lewat saluran eustachius. Saat bakteri melewati saluran eustachius dapat menyebabkan infeksi di saluran tersebut sehingga terjadi pembengkakan disekitar tersumbatnya saluran dan sel-sel darah putih akan dating untuk melawan bakteri. Sel darah putih ini akan membunuh bakteri dan mengorbankan dirinya sendiri. Sebagai hasilnya terbentuklah nanah dan lender dalam telinga tengah. Selain itu pembengkakan jaringan sekitar saluran eutachius menyebabkan lender dan nanah yang dihasilkan sel-sel ditelinga tengah terkumpul di belakang gendang telinga.
Jika lender dan nanah bertambah banyak pendengaran terganggu karena gendang telinga dan tulang-tulang kecil penghubung gendang telinga dengan organ pendengaran ditelinga dalam tidak dapat bergerak bebas. Selain itu telinga akan terasa nyeri dan yang paling berat cairan nanah dan lender terlalu banyak dapat merobek gendang telinga karena tekanannya dan pada akhirnya robekan membrane timpani tersebut terinfeksi oleh adanya bakteri piogenik.
PATHWAY
 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Manifestasi Klinik
Gejala klinik otitis media akut tergantung pada stadium penyakit dan umur pasien. Manifestasi klinis yang muncul pada pasien dengan otitis media akut antara lain :
a. Beragam deangan keparahan infeksi dan mungkin dapat sangat ringan dan transient atau berat,
b. Kondisi biasanya terjadi unilateral pada orang dewasa,
c. Nyeri dalam dan sekitar telinga (otalgio) mungkin hebat dan hilang hanya setelah terjadi perforasi spontan pada gendang telinga atau setelah dilakukan miringotomi,
d. Demam, penurunan pendengaran dan tinnitus
e. Membrane timpani mengalami eritematosa dan sering menonjol atau pecah.
7. Stadium Otitis Media Akut
Stadium otitis media akut dibagi berdasarkan perubahan mukosa telinga tengah yaitu:
a. Stadium Okulasi Tuba Eustachius
Pada stadium ini terdapat gambaran retraksi membrane timpani akibat tekanan negative didalam telinga tengah. Mukosa telinga tengah kadang berwarna normal atau keruh pucat. Pada stadium ini efusi tidak dapat di deteksi sehingga sukar di bedakan dengan otitis media serosa akibat virus atau alergi.
b. Stadium Hiperemis (presupurasi)
Pada stadium ini tampak pembuluh darah yang melebar di membran timpani atau seluruh membrane tympani tampak hiperemis serta udema. Secret yang telah terbentuk mungkin masih bersifat eksudat serosa sehingga sukar terlihat.
c. Stadium Supuratif
Pada stadium ini membrane timpani menonjol kearah telinga luar akibat edema yang hebat pada mukosa telinga tengah dan hancurnya sel epitel superficial serta terbentuknya eksudat purulen dikavum tympani. Pada stadium ini pasien juga tampak sangat sakit, nadi dan suhu meningkat serta nyeri di telinga bertambah hebat.
Apabila tekanan tidak berkurang akan terjadi iskemia, tromboflebitis dan nekrosis mukosa serta submukosa. Nekrosis ini terlihat sebagai daerah yang lebih lembek dan kekuningan pada membrane timpani dan kemudian di tempat ini akan terjadi rupture.
d. Stadium Perforasi
Karena pemberian antibiotic yang terlambat atau virulensi kuman yang tinggi, dapat terjadi rupture membrane tympani dan nanah keluar mengalir dari telinga tengah ke telinga luar. Pada stadium ini pasien yang semula gelisah menjadi tenang, suhu badan turun dan dapat tidur dengan nyenyak.
e. Stadium Resolusi
Bila daya tahan tubuh baik dan virulensi kuman rendah maka resolusi dapat terjadi tanpa pengobatan. Tetapi bila resolusi tidak terjadi dan perforasi menetap dengan secret terus menerus atau hilang timbul lebih dari 3 minggu maka otitis media akut ini akan berubah menjadi otitis media supuratif sub akut.
8. Komplikasi
Sebelum adanya antibiotic, otitis media akut dapat menimbulkan berbagai komplikasi intracranial antara lain:
ü Abses otak otogenik
ü Abses ekstradural
ü Meningitis otogenik
ü Hidrosefalus otikus
9. Penatalaksanan
Terapi penatalaksanan pada otitis media akut ini bergantung pada stadium penyakitnya. Pengobatan pada stadium awal ditujukan untuk mengobati infeksi saluran napas, dengan pemberian antibiotic, denkongestan local atau sistemik dan antipiretik.
§ Stadium Oklusi
Pada stadium ini terapi ditujukan untuk membuka kembali tuba eustachius sehingga tekanan negative ditelinga tengah hilang. Terapinya dengan pemberian obat tetes hidung HCL efedrin 0,5% untuk anak <12 tahun atau HCL efedrin 1% dalam larutan fisiologis untuk anak diatas 12 tahun dan dewasa. Antibiotic diberikan bila penyebabnya kuman.
§ Stadium Presupurasi
Pada stadium ini diberikan antibiotic, obat tetes hidung dan analgesic. Bila membrane tympani sudah terlihat hiperemis difus sebaiknya dilakukan meringotomi. Dianjurkan pemberian antibiotic golongan penisilin atau eritromisin. Jika terdapat resistensi dapat diberikan kombinasi dengan asam klavulanat atau sevalosporin. Untuk terapi awal diberikan penisilin intramuscular agar konsentrasinya adekuat didalam darah, sehingga tidak terjadi mastoiditis terselebung, gangguan pendengaran sebagai gejala sisa dan kekambuhan. Antibiotic deberikan minimal selama 7 hari. Pada anak deberikan amphisilin 4x50-100mg/kg Bb, amoksisilin 4x40 mg/kg BB/hari.
§ Stadium Supurasi
Selain antibiotic, pasien harus dirujuk untuk dilakukan miringotomi bila membrane timpani masih utuh sehingga gejala cepat hilang dan tidak terjadi rupure.
§ Stadium Perforasi
Terlihat secret banyak keluar, kadang secara berdenyut. Berikan obat cuci telinga H202 3% selama 3-5 hari, serta antibiotic yang adekuat sampai 3 minggu. Biasanya secret akan hilang dan perforasi akan menutup sendiri dalam 7 sampai 10 hari.
§ Stadium resolusi
Membrane timpani berangsur normal kembali, secret tidak ada lagi dan perforasi menutup. Bila tidak menutup maka pemberian antibiotic dapat dilanjutkan sampai 3 minggu. Bila dalam 3 minggu itu masih tetap mungkin telah terjadi mastoiditis.
- Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematisn dalam pengumpulan dan dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien otitis media akut antara lain :
a) Pengkajian terhadap tingkat pendidikan, pekerjaan, latar belakang budaya, agama, interaksi keluarga, konsep diri, status mental, respon emosional.
b) Pengkajian terhadap tanda-tanda vital, rasa nyeri, berat badan, respon psikologis, kebutuhan nutrisi, kebutuhan cairan, komplikasi yang terjadi.
Data yang perlu dikaji pada pasien otitis media akut antara lain :
a. Aktifitas/istirahat : penurunan aktifitas, tidur terganggu.
b. Eliminasi : keluaran urine.
c. Nutrisi : anoreksia, mual atau muntah.
d. Nyeri.
- Diagnosa keperawatan
Menurut Nanda (2005-2006), diagnosa yang munculm pada pasien dengan otitis media akut adalah :
- Nyeri akut b/d penumpukan cairan.
- Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah.
- Hipertermi b/d penyakit atau trauma.
- Gangguan pola tidur b/d nyeri.
- Gangguan persepsi sensori pendengaran b/d perubahan penerimaan sensori transmisi atau integrasi.
- Cemas b/d perubahan dalam status peran, kesehatan, pola interaksi.
- Resiko infeksi b/d invasi pathogen.
3. Perencanaan
Rencana tindakan adalah suatu tindakan langsung kepada klien yang dilaksanakan oleh perawat. Perencanaan meliputi pengembangan strategi desain untuk mencegah, mengurangi atau mengoreksi masalah-masalah yang diidentifikasi pada diagnosak keperawatan dan menyimpulkan rencana dokumentasi. Komponen dalam perencanaan menentukan criteria hasil, menentukan tindakan dokumentasi.
- Nyeri akut b/d penumpukan cairan.
Intervensi dan rasional :
- Kaji skala nyeri klien.
Rasional : untuk mengetahui efektifitas tindakan mengurangi nyeri.
- Anjurkan teknik relaksasi.
Rasional : dengan relaksasi dapat mengalihkan rasa nyeri.
- Berikan posisi yang nyaman.
Rasional : untuk mengurangi rasa nyeri.
- Berikan analgetik menurut program medik.
Rasional : untuk mengurangi intensitas nyeri.
- Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b/d mual muntah.
Intervensi dan rasional :
- Kaji adanya alergi makanan.
Rasional : untuk menghindari rasa mual muntah dan rasa tidak enak.
- Monitoring BB kllien.
Rasional : untuk mengetahui perubahan BB klien dan mengetahui tingkat perkembengan klien.
- Berikan makanan selagi hangat.
Rasional : makanan yang masih hangat akan merangsang nafsu makan.
- Berikan makanan porsi sedikit tapi sering.
Rasional : dapat menambah intake nutrisi dari makanan yang ada.
- Berikan anti emetic sesuai program medik.
- Hipertermi b/d penyakit atau trauma.
Intervensi dan rasional :
- Monitor suhu minimal setiap 2 jam sekali.
Rasional : untuk mengetahui perubahan suhu pada pasien.
- Menganjurkan kompres air hangat.
Rasional : untuk menurunkan suhu dan mencegah kerusakan pada otak.
- Anjurkan klien banyak minum air putih.
Rasional : dengan banyak minum akan mengganti cairan yang keluar lewat keringat sehingga akan membantu dalam menurunkan suhu tubuh.
- Berikan obat penurun panas sesuai program medik.
- Gangguan pola tidur b/d nyeri.
Intervensi dan rasional :
- Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional : lingkungan yang nyaman dan tenang mempermudah klien untuk tidur.
- Anjurkan klien istirahat yang cukup.
Rasional : istirahat yang cukup membantu dalam pemulihan stamina.
- Bantu klien memilih posisi tidur yang nyaman untuk istirahat.
Rasional : posisi tidur yang nyaman akan membantu mempercepat klien untuk istirahat.
- Gangguan persepsi sensori pendengaran b/d perubahan penerimaan sensori, transmisi atau integrasi.
Intervensi dan rasional :
- Jelaskan pada klien tentang proses penyakitnya.
Rasional : agar klien mengetahui apa penyakitnya dan dan apa saja penyebabnya.
- Bersihkan serumen di telinga.
Rasional : agar tidak terjadi penumpukan serumen di telinga.
- Kurangi kegaduhan.
Rasional : dengan lingkungan yang tenang akan memudahkan klien untuk focus dalam mendengar.
- Anjurkan klien untuk memakai alat pendengaran.
Rasional : untuk membantu mempermudah klien mendengar.
- Anjurkan pada keluarga klien untuk bicara singkat dan jelas pada klien.
Rasional : agar mempermudah klien untuk mengerti apa yang kita bicarakan.
- Cemas b/d perubahan dalam status peran kesehatan dan pola interaksi.
Intervensi dan rasional :
- Anjurkan klien untuk tenang.
Rasional : agar klien mampu menerima keadaannya dan dapat mengurangi nyeri.
- Jelaskan semua prosedur tindakan pada klien dan keluarga.
Rasional : agar klien tahu dan mengerti tindakan yang akan diberikan kepadanya.
- Hargai dan diskusikan respon klien terhadap situasi yang dihadapi.
Rasional : agar klien memahami situasi keadaannya.
- Berikan obat anti cemas sesuai program medik.
Rasional : untuk mengurangi rasa cemas.
- Resiko infeksi b/d invasi pathogen.
Intervensi dan rasional :
- Pastikan teknik perawatan luka yang kita berikan tepat dan steril.
Rasional : mencegah infeksi dan membantu mempercepat penyembuhan.
- Selalu mencuci tangan sebelum melakukan tindakan.
Rasional : untuk mencegah infeksi.
- Berikan antibiotic sesuai program medik.
Rasional : untuk mencegah infeksi dan mempercepat proses penyembuhan.
pengkajian
Hari/ Tanggal :
Jam :
Oleh :
Sumber Data :
Metode Pengumpulan Data :
A. Identitas
1. Pasien
Nama :
Tempat/ tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :
Diagnosis medis : Otitis medie akut (OMA)
2. Penanggung Jawab
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
B. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat KLien
a. Keluhan Saat Ini
Pasien mengatakan nyeri pada telinga bagian kanan, mengatakan susah untik mendengar, susah untuk tidur, dan juga keluar cairan dari telinga.
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang dengan gangguan pendengaran, pasien merasa nyeri pada telinga bagian kanan, dan keluar cairan putih seperti nanah dan berbau pada telinga kanan.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Setahun yang lalu pasien pernah mengalami pada telinga bagian kanan, tetapi diabaikan karena pasien tidak terlalu merasakan nyeri dan masih dapt mendengarkan secara normal.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Anggota keluarga yang lain tidak ada yang pernah mengalami penyakit yang sama seperti yang diderita oleh klien.
Genogram : |
Keterangan :
|
= meninggal
= wanita 
= laki-laki |
= pasien
= tinggal dalm satu rumahC. Pola Fungsi Kesehatan Gordon
a. Persepsi terhadap kesehatan
· Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien sangat peduli akan kesehatannya. Pasien selalu berobat kedokter jika mengalami keluhan.
· Selama sakit
Saat pasien mengalami keluhan pasien sempat memeriksakan keluhannya kedokter terdekat.
b. Pola aktivitas dan latihan
· Sebelum sakit
| Aktivitas | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Mandi | p | | | | |
| Berpakaian / baerdandan | p | | | | |
| Eliminasi | p | | | | |
| Mobilisasi di tempat tidur | p | | | | |
| Pindah | p | | | | |
| Ambulansi | p | | | | |
| Makan | p | | | | |
Keterangan :
0 = mandiri
1 = dibantu sebagian oleh alat
2 = dibantu oleh orang lain
3 = dibantu orang dan alat
4 = ketergantungan total
· Selama sakit
| Aktivitas | 0 | 1 | 2 | 3 | 4 |
| Mandi | p | | | | |
| Berpakaian / baerdandan | p | | | | |
| Eliminasi | p | | | | |
| Mobilisasi di tempat tidur | p | | | | |
| Pindah | p | | | | |
| Ambulansi | p | | | | |
| Makan | p | | | | |
Keterangan :
0 = mandiri
1 = dibantu sebagian oleh alat
2 = dibantu oleh orang lain
3 = dibantu orang dan alat
4 = ketergantungan total
c. Pola istirahat dan tidur
· Sebelum sakit
Pasien sebelum sdakit dapat tidur dengan nyaman. Pasien biasa tidur siang pada pukul 13.00 dan malam 21.00. Tidur pasien 8 jam sehari. Kualitas tidurnya baik,pasien tyidak pernah terbangun pada malam hari.
· Selama sakit
Pasien mengatakan adanya keluhan gannguan tidur. Pola tidur pasien 5 jam sehari dengan tidur siang dan malam hari pasien tamnpak kesakitan menahan nyeri.sering dibantu dengan menggunakan obat.
d. pola nutrisi metabolic
· Sebelujm sakit
Pola makan pasien baik dengan porsi makan 1 piring penuh dengan komposisi sayur, lauk –pauk,nasi, dan susu. Porsi makan 3X dalam sehari. Pola minum pasien 8 gelas sehari kira – kira 1-2 liter sehari.
· Selama sakit
Pola makan pasien baik dengan porsi makan 1 piring penuh dengan komposisi sayur, lauk –pauk,nasi, dan susu. Porsi makan 3X dalam sehari. Pola minum pasien 8 gelas sehari kira – kira 1-2 liter sehari.
e. pola eliminasi
· Sebelum sakit
Pola eliminasi pasien sebelum sakit dengan BAB 2X sehari dan pola BAK 3X sehari. Konsistensi pasien lunak dan tidak encer. Warna kencing pasien kuning, tidak berbau, dan tidak ada keruh.
· Selama sakit
Pola eliminasi pasien selama sakit dengan BAB 2 x sehari dan pola BAK 3 X sehari. . Konsistensi pasien lunak dan tidak encer. Warna kencing pasien kuning, tidak berbau, dan tidak ada keruh.
f. pola kognitif perseptual
· Selama sakit
Pasien selalu tampak tenang dalam kehidupan sehari-hari. Pasien tidak pernah merasa nyeri.
· Selama sakit
Pasien tampak bingung ,sering menyeringai menahan nyeri dan menekan bagian perut untuk mengurangi nyeri.
g. pola konsep diri
§ Harga diri : Pasien merasa putus asa dan tidak berdaya karena tidak bisa beraktivitas seperti biasa dan kehilangan privasinya.
§ Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti sebelum sakit
§ Identitas diri : Pasien sering melamun dan ketakutan
§ Gambaran diri :Pasien merasa cemas akan dampak penyakit terhadap tubuhnya
§ Peran diri : Pasien dapat melakukan perannya sebagai anggota keluarga seperti biasa.
h. pola koping
· Sebelum sakit
Pasien selalu menerima dirinya. Dalam mengatasi masalah pasien selalu menngunakan pikiran positif dan selalu menghadapi masalah dengan tenang.
· Selama sakit
Pasien sering bertanya-tanya tentang penyakit ,kondisinya dan waktu kesembuhan penyakitnya.Pasien tampak berusaha meyakinkan diri untuk optimis sembuh.Pasien taat larangan dokter,seksama memperhatikan penjelasan dokter/perawat dan menjalani pengobatan dengan baik
i. pola seksual reproduksi
· Sebelum sakit
1) Menarche : menstruasi pada umur 15 tahun
2) Menstruasi terakhir : pasien mengatakan terakhir menstruasi 1 minggu yang lalu.
3) Masa menstruasi : kira –kira masa menstruasi 4 hari
4) Papsmear terakhir : belum pernah menjalani papsmear
5) Perawatan payudara setiap bulan : tiap hari setiap mandi melakukan perawatan payudara.
· Selama sakit
1) Menarche : menstruasi pada umur 15 tahun
2) Menstruasi terakhir : pasien mengatakan terakhir menstruasi 1 minggu yang lalu.
3) Masa menstruasi : kira-kira masa menstruasi 4 hari
4) Papsmear terakhir : belum pernah menjalani papsmear
5) Perawatan payudara setiap bulan : tiap hari setiap mandi melakukan perawatan payudara.
j. pola peran hubungan
· Sebelum sakit
1) Status perkawinan : kawin
2) Pekerjaan : ibu rumah tannga
3) Kualitas bekerja : ibu rumah tangga yang baik untuk suami dan anak-anak.
· Selama sakit
1) Status perkawinan : kawin
2) Pekerjaan : ibu rumah tangga
3) Kualitas bekerja : beralih fungsi karena ibu tersebut sedang sakit menahan sakitnya
k. pola nilai dan kepercayaan
1) Agama : Islam
2) Larangan agama : selama ini pasien tidak melakukan hal- hal yan di larang oleh agama
3) Permintaan rohaniawan selama masuk rumah sakit : Rohaniawan hanya memintanya untuk selalu berdoa dan berpasrah diri pada Tuhan.
4) System dukungan : Selama pasien sakit keluarga selalu mendukung dan selalu menemani pasien selama di rumah sakit.
4 PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital
Ø Suhu : 38°C
Ø Nadi : 88X/ menit
Ø TD : normal (110/70 mmHg)
Ø Pernafasan : takipnea ( > 24 x / menit )
Ø Tinggi badan : 160 cm
Ø Berat badan : 63kg
Ø Skala nyeri : 6
b. Keadaan Umum
Ø Kesan umum : nyeri
Ø Wajah : pucat
Ø Kesadaran : kesadaran pasien composmentis
ü Stupor : - verbal : 3
- motorik : 4
- sensori : 3
Ø Penafsiran umur : Dapat merespon orang dengan baik
Ø Bentuk badan : sedang dan tegap
Ø Cara berbaring dan bergerak :
Pasien tidak mengalami kesulitan dalam berbaring dan bergerak.
Ø Bicara :
Pasien mengalami kesulitan, kadang-kadang tidak jelas karena nyeri yang dialami dan kekerasan suara naik turun.
Ø Pakaian, kerapian, dan kebersihan badan :
Pakaian klien terlihat rapi dan kebersihan badan bagus.
c. kulit rambut dan kuku
- Inspeksi
Ø Warna kulit : kemerahan
Ø Lesi : tidak/ada
Ø Jml rambut : merata
Ø Warna kuku : merah muda
Ø Bentuk kuku : normal (sudut antara pangkal kuku dengan ujung jari 160˚)
Ø Cavilar revil : normal bila kembali < 2 detik
- Palpasi
Ø Suhu : teraba panas
Ø Kelembaban : kering
Ø Tekstur : kasar
Ø Turgor : jelek atau tidak elastis
Ø Edema : tidak ada
d. kepala
- Inspeksi
Ø Kesimetrisan muka : simetris
Ø Tengkorak : normal (tidak ada deformitas)
Ø Rambut : relative (dari banyak sampai sedikit)
Ø Kulit kepala : tidak ada deformitas, tidak ada ketombe,
- Palpasi
Ø Kulit kepala : tidak ada kotoran
Ø deformitas : tidak ada
e. Mata
Ø bentuk bola mata : bulat
Ø konjunctiva : ikterik
Ø sclera : ikterik
Ø pupil : isokor
Ø gerakan : tidak terbatas
Ø tekanan bola mata : tidak ada nyeri tekan
f. telinga
- Inspeksi
Ø Daun telinga : simetris kanan kiri
Ø Liang telinga : ada serumen, ada lesi
- Palpasi
Ø Cartilage : ada nyeri tekan
Ø Nyeri tekan tragus : ada dan ada gangguan pendengaran.
g. Hidung
- Inspeksi
Ø Ingus : tidak ada
Ø Perdarahan : tidak ada
h. Mulut
Terdapat halitosis
- Inspeksi
Ø Bibir : mukosa bibir kering
Ø Gigi : tidak ada caries dan tidak agak kotor
Ø Gusi : tidak ada perdarahan,biru(kurang vitamin)
Ø Lidah : agak kotor, tidak ada pembengkakan
Ø Faring : tidak ada lesi
Ø Ovula : tidak ada pembengkakan
Ø Tonsil :tidak ada pembengkakan
- Palpasi
Ø Pipi : tidak ada nyeri tekan
Ø Palatum : tidak ada nyeri tekan
Ø Lidah : tidak ada nyeri tekan
i. Leher
- Inspeksi
Ø Bentuk leher : sedang
Ø Warna kulit : sama dengan warna kulit sekitar
Ø Bengkak : tidak ada
Ø Hyperplasia : tidak ada
Ø JVP : tidak ada
Ø Gerakan : agak lemah
- Palpasi
Ø Kelenjar limpe : tidak ada nyeri tekan
Ø Kelenjar tiroid : tidak ada nyeri tekan
j. Dada
-Inspeksi
Ø Bentuk : ada peninggian diafragma, tidak ada pembengkakan
Ø Retraksi : tidak ada
Ø Kulit : sama dengan warna kulit sekitar,tidak ada lesi atau bisul
Ø Payudara : tidak ada benjolan
-Palpasi
Ø Benjolan : tidak ada,tidak ada nyeri tekan /krepitasi.
-Perkusi : resonan
-Auskultasi : sonor
k. Paru-paru
Ø Inspeksi kanan dan kiri : simetris atau tidak simetris
Ø Palpasi kanan dan kiri : tidak ada nyeri tekan
Ø Perkusi kanan dan kiri : ada tidaknya suara tambahan
Ø Auskultasi kanan dan kiri : suara sonor
l. Jantung
Ø Inspeksi : simetris
Ø Palpasi : tak ada nyeri tekan
Ø Perkusi : suara deg-deg-deg
Ø Auskultasi : ada tidaknya suara mur-mur
m. Abdomen
- Inspeksi
Ø Bentuk : tidak terlihat pembengkakan abdomen
Ø Simetris : tidak simetris kanan kiri
Ø Luka : tidak ada luka
- Auskultasi
Ø Peristaltic : 30 X/menit
- Perkusi : pekak
- Palpasi : terdapat nyeri tekan abdomen
n. Anus dan rectum : ada tidaknya hemoroid
o. Alat kelamin : tidak terpasang kateter
p. extrimitas atas : tidak terpasang
p. Muskuloskeletal :
- Otot
Ø Ukuran : normal
- Tulang
Ø Deformitas : tidak ada
Ø Pembengkakan : tidak ada
Ø Edema : tidak ada
Ø Nyeri tekan : tidak ada
Ø Kelemahan : untuk bergerak dan mobilisasi
Ø Gerakan : terbatas karena kejang otot abdomen
- Persendian
Ø Kaku : tidak ada
Ø ROM : terbatas, karena nyeri
Ø Nyeri tekan : tidak ada
Ø Bengkak : tidak ada
Ø Krepitas : tidak ada
q. Neurologi
Ø Kesadaran : stupor
Ø Sensasi : tak ada gangguan
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium darah
2. CT SCAN kepala untuk melihat kelainan di intra cranial.
3. Uji pendengaran yaitu tes Rinne (-)
4. Uji timpanopi
5. Pemeriksaan mikoresistensi kuman yang diambil dari secret telinga.
6. Pemeriksaan liang telinga akan tampak (cairan yang keluar dari telinga bercampur nanah), jaringan granulasi atau polip, terdap[at perforasi pada membrane timpani.
VI. PENATALAKSANAAN
- Terapi antibiotik amphisilin 4x 50-100 mg/kg/BB
- Miringiotomi
- Parasentesis
I. ANALISIS DATA
| Symtom | Etiologi | Problem |
| DS= pasien mengeluh nyeri pada telinga kanan bagian tengah. = klien merasa tidak nyaman dan gelisah =saat dipalapasi pasien mengeluh nyeri DO= klien terlihat meringis menahan nyeri = skala nyeri 6 | Agen cidera biologi | Nyeri akut |
| DS= klien mengatakan kadang-kadang keluar cairan putih sepeti nanah dan berbau dari telinga sebelah kanan =klien mengatakan sulit untuk mendengar DO= kadang klien tampak menyedengkan telinganya = iji pendengarran (test rinne)menunjukan negative. = terdapat perubaha respon terhadap rangsangan | Perubahan penerimaan sensori, tranmisi integrasi | Gangguan persepsi sensori pendengaran |
| DS= pasien mengeluh badan meriang =klien mengeluh pusing pada kepalanya = kliem mengeluh nyeri pada oto-otonya DO= S : 38°C N : 88X/menit | Perjalanan penyakit/ trauma | Hipertermi |
| DS= pasien merasa nyeri sehingga susah tidur = pasien mengeluh gelisah pada saat tidur = pasien mengelu sering terbangun pada malam hari karena nyeri yang dirasannya DO= Suhu : 38°c = pasien terlihat lemah dan agak pucat | Suhu tubuh | Gangguan pola tidur |
II. DIAGNOSIS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologi
2. Gangguan persepsi sensori pendengaran berhubungan dengan perubahan penerimaan sensori, transmisi, atau integrasi.
3. Hipertermi berhubungan dengan perjalanan penyakit / trauma
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan suhu tubuh
III. RENCANA KEPERAWATAN
| Dx | NOC | NIC | RASIONALISASI |
| 1 2. 3. 4. | Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam, pasiem dapat mengontrol nyeri dengan criteria hasil: Pain level(2102)
Nadi : 60-100 x/menit Suhu : 36,5˚C-37,5˚C Rr : 18-24x/menit Skala : I. Sangat berat II. Berat III. Sedang IV. Ringan V. Tidak ada Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam pasien mampu mendengar dengan kreteria hasil : Hearing compersation behavior (1610) § (161001) gejala pendengaran dapat terpantau § (161005) pasien mampu menggunakan tanda bahasa § (161006) pasien mampu membaca gerakan bibir § (161009) pasien mampu menggunakan alat Bantu pendengaran § (161013) pasien menggunakan dukungan untuk kelemahan pendengaran § (161014) tindakan operasi berjalan lancer Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x24 jam pasien mampu menurunkan suhu dengan kreteria hasil: Thermolegulation(0800) § (080001)Pasien tidak teraba panas § (080002)Suhu tubuh dalam rentang normal (36,5-37,5) § (080004)Nyeri otot tidak ada § (080006)Pasien tidak mengalami kesulitan untuk tidur § (080014)Hidrasi adekuat § (080010)Pasien berkeringat saat demam § (080011)Pasien menggigil saat dingin § (080012)Nadi dan (080013)Respirasi normal § (080007)Perubahan warna kulit tidak ada(kulit tidak kemerahan ) § (080003) Tidak pusing Skala: Sangat baik Baik Sedang Ringan Tidak baik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3…x24 jam pasien mampu tidur dengan nyaman dengan criteria hasil : Sleep Indikator (0004) : § (000401) Waktu tidur § (000402) Observasi waktu tidur § (000403) Pola tidur § (000406) Tidak ada gangguan tidur § (000407) Tidur rutin § (000408) Pikirkan yang baik-baik sebelumtidur Keterangan : 1. Sangat bermasalah 2. cukup bermasalah 3. masalah sedang 4. sedikit bermasalah 5. tidak bermasalah | Pain management (1400) § Kaji nyeri secara komprehensif Meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, dan kualitas nyeri § Observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan § Tentukan akibat dari pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup pasien baik tidur,nafsu makan,aktifitas kognitif,perasaan,persahabatan,pekerjaan dan responsibilitasnya. § Lengkapi informasi tentang nyeri seperi penyebab nyeri ,bagaimana berlangsung,dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur. § Kontrol faktor lingkungan yang bisa mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan. § Berikan analgesic untuk nyeri Analgesic administration(2210) § Monitor vital sign sebelum mengurangi dan sesudah pemberian analgesic pertama kali § Berikan analgesic tepat waktu Communication Enchancement: hearing defent 4974 § Fasilitasi untuk janji latihan pendengaran § Penggunaan bantuan pendenngaran § Jaga kebersihan alat bantu pendengaran § Dengarkan pasien dengan seksama § Hindari dari paparan komunikasi yang kacau ke pasien § Gunakan kalimat-kalimat yang sederhana dan pendek § Tingkatkan volume suara § Jangan menutup mulut ,merokok,berbicara, berbicara dengan mulut yang penuh § Gunakan komunikasi dengan kertas, pensil, atau komputer Fever treatment (3740)
.
Sleep Enchancement (1850)
| § untuk mengetahui skala nyeri yang dialami pasien dan mengetahui lokasi nyeri § untuk mengeyahui ketidaknyamanan yang dirasakan pasien § untuk mengetahui bagaimana respon atau dampak nyeri bagi pasien § untuk mengetahui penyebab nyeri dan cara menanggulangi rasa nyeri § mengurangi rasa ketidaknyamanan pasien § untuk mengurangi rasa nyeri yang dirasakan pasien § mengetahui perkembangan pasien § membantu proses penyembuhan pasien § menunjang kesembuhan pasien § membantu pasien dalam mendengarkan suara § agar tidak terjadi suatu komplikasi § membantu pasien terhadap kelihan yang dirasakan § agar tidak menggangu proses pendengaran pasien § agar pasien dapat lebih mengerti apa yang dikatakan perawat § memudahkan pasien dalam mendengarkan apa yan dikatakan perawat § untuk memudahkan dalam menyampaikan keluhan yang dirasakan § untuk memudahkan pasien dalam berkomunikasi § mengetahui perkembangan kesehatan pasien § mencegah terjadinya sianosis § menghindari terjadinya dehidrasi § mengetahiu perkembangan kesehatan klien § menghindari terjadinya ketidaksadaran pada pasien § agar tidak terjadinya dehudrasi pada pasien akibat suhu yang tinggi § menurunkan suhu tubuh klien § agar pasien merasa lebih nyaman § memenuhi intake cairan tubuh klien § membantu proses penyembuhan klien § mengetahui kebutuhan cairan klien § agar pasien merasa nyaman pada saat tidur § menurunkan stres fisik § agar tidak terjadi komplikasi pada pasien § mengetahui intensitas tidur pasien § menghindari terjadinya kelelahan pada pasien § agar pasien dapat tidur dengan nyenyak § memberikan rasa nyaman sebelum pasien tidur § agar pasien merasa nyaman dan dapat tidur dengan nyenyak § mengurangu faktor penganggu pasien pada saat tidur § mempercepat proses penyembuhan |
IV. IMPLEMENTASI
| Hari,tanggal | Jam | Dx | Tindakan keperawatan | Respons klien | Paraf |
| Rabu,21 mei 2008 | 08.00 08.00 08.15 08.15 08.30 08.30 | 1 2 3 4 1 1 | § Mengkaji nyeri yang dialami pasien § Mendengarkan pasien dengan seksama § Mengukur tanda-tanda vital § Mengkaji pola tidur pasien § Menjelaskan penyebab nyeri § Berikan obat analgesic (piroxyclasin) | Kooperatif Kooperatif Kooperatif Kooperatif Kooperatif Kooperatif | |
| Kamis,22 mei 2008 | 08.00 08.00 09.00 08.30 08.30 | 1 1 3 4 2 | § Mengajarkan tehknik distraksi § Mengajarkan paien untuk relaksasi § Memberikan kompres hangat pada pasien § Mengatur ruangan agar pasien terlihat tenang § Mengajak pasien untuk berkomunikasi | Kooperatif Kooperatif Kooperatif Kooperatif Kooperatif | |
| Jumat,23 mei 2008 | 09.00 09.15 09.20 09.25 11.00 | 1 3 4 2 3 | § Mengobservasi tanda-tanda ketidaknyamanan § Memberikan minum yang banyak § Mengajak pasien untuk relaksasi § Mengajak berkomunikasi dengan meningkatkan volume suara § Memberikan obat anti piretik (paracetamol) | Kooperatif Kooperatif Kooperatif Kooperatif Kooperatif | |
V. EVALUASI
| No. Diagnosa | Hari/ Tanggal | Shift | Catatan Perkembangan |
| 1. | Sabtu, 24 mei 2008 | Pagi | S : Klien mengatakan telinganya masih nyeri. O : Klien menangis, ekspresi wajah tampak menahan nyeri. A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi :
|
| 2. | Sabtu, 24 mei 2008 | Pagi | S : Klien mengatakan masih belum bisa mendengar dengan jelas. O : Klien masih tampak gelisah A : Masalah belum teratasi. P : Lanjutkan intervensi :
Pertahankan ketenangan di lingkungan klien |
| 3. | Sabtu, 24 mei 2008 | Pagi | S :Suhu tubuh pasien masih panas. O : Suhu tubuh klien 38ºC A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi :
|
| 4. | Sabtu, 24 mei 2008 | Pagi | S : pasien mengatakan dapat tidur dengan tenang O : Klien terlihat tidak lemas dan pucat A : masalah sudah teratasi. P : Lanjutkan intervensi : |
DAFTAR PUSTAKA
Anatomi Diagnosa NANDA, 2005-2006, Prima Medika.
Cecily,m I. Betz, 2005. Buku SAku Keperawatan Pediatric. Edisi 3, EGC : Jakarta.
Corwin, J. Elizabeth, 2000. Buku Saku Patofisiologi, EGC : Jakarta.
http//www.indonesian supculture. com
John, Gibson, 2002. Fisiologi dan Anatomi Modern untuk Perawat. Edisi 2, EGC : Jakarta.
Mansjoer, Arief, 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3, Media Aesculapius : Jakarta.
Smeitzer, C. Suzane, 2001. Buku Ajar Keperawatan Madikal Bedah Brunner and Suddart. Edisi 8, jilid 3, EGC : Jakarta.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar